陸曄　陳勝　王俊青　 陳擁軍

[摘要]目的 探討肝葉切除并肝門膽管癌根治術(shù)治療肝門膽管癌的效果。方法 選取2015年10月～2017年10月本院收治的104例肝門膽管癌患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組各52例。對照組患者實施肝外膽管切除+膽腸吻合口術(shù)，觀察組患者實施肝葉切除并肝門膽管癌根治術(shù)。比較兩組患者手術(shù)前后的肝功能相關(guān)指標（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總膽紅素、堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶）水平，比較兩組患者的手術(shù)指征（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后第1次下床活動時間、術(shù)后住院時間）、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后總根除率。結(jié)果 兩組患者術(shù)后的丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總膽紅素、堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶水平均低于本組術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后，觀察組患者的丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總膽紅素、堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者手術(shù)時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者術(shù)中出血量多于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者術(shù)后第1次下床活動時間、術(shù)后住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的術(shù)后總根除率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 肝葉切除并肝門膽管癌根治術(shù)可改善肝門膽管癌患者的肝功能狀況，較肝外膽管切除+膽腸吻合口術(shù)具有更高的術(shù)后根除率、更低的并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣使用。

[關(guān)鍵詞]肝葉切除;肝門膽管癌根治術(shù);肝功能;術(shù)后并發(fā)癥

[中圖分類號] R735.8? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）10（b）-0062-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of hepatectomy combined with radical resection of hilar cholangiocarcinoma in the treatment of hilar cholangiocarcinoma. Methods A total of 104 patients with hilar cholangiocarcinoma admitted to our hospital from October 2015 to October 2017 were selected as the research objects and randomly divided into control group and observation group， 52 cases in each group. The patients in the control group were treated with extrahepatic bile duct resection and choledochojejunostomy， while the patients in the observation group were treated with hepatectomy and radical resection of hilar cholangiocarcinoma. The liver function related indexes （alanine aminotransferase， total bilirubin， alkaline phosphatase， γ-glutamyltransferase） before and after the operation were compared between the two groups. The operation indications （operation time， intraoperative blood loss， postoperative first ambulation time， postoperative hospitalization time）， postoperative complications and total postoperative eradication rate were compared between the two groups. Results The levels of alanine aminotransferase， total bilirubin， alkaline phosphatase and γ-glutamyltransferase in the two groups after operation were lower than before operation， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The levels of alanine aminotransferase， total bilirubin， alkaline phosphatase and γ-glutamyltransferase in the observation group were lower than those in the control group after operation， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The operation time of patients in the observation group was longer than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The amount of intraoperative hemorrhage in the observation group was more than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The first ambulation time and postoperative hospitalization time of patients in the observation group were shorter than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The total incidence of postoperative complications in the observation group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The total eradication rate of patients in the observation group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Hepatectomy combined with radical resection of hilar cholangiocarcinoma can improve the liver function of patients with hilar cholangiocarcinoma. Compared with extrahepatic bile duct resection combined with choledochojejunostomy， it has higher postoperative eradication rate and lower incidence of complications， and is worthy of clinical application.

[Key words] Hepatectomy; Radical resection of hilar cholangiocarcinoma; Liver function; Postoperative complications

肝門膽管癌是膽管癌的常見類型，是膽管系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，由于其部位較特殊，常被認為是無法手術(shù)根治性切除的癌腫。目前，肝門膽管癌的有效治療方法為手術(shù)切除，但不同術(shù)式的治療效果不一[1-2]。傳統(tǒng)治療方案為肝外膽管切除+膽腸吻合口術(shù)，但肝門膽管癌患者多已出現(xiàn)癌細胞在肝臟中轉(zhuǎn)移，使得治療效果不佳，患者術(shù)后生存率較低的情況[3-4]。如何提高肝門膽管癌患者的手術(shù)療效，并確保手術(shù)安全性，成為了諸多臨床醫(yī)生關(guān)注的焦點。本研究選取本院收治的104例肝門膽管癌患者作為研究對象，對其手術(shù)方式展開研究，旨在為尋找更好的治療肝門膽管癌的手術(shù)方法提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年10月～2017年10月本院收治的104例肝門膽管癌患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組各52例。對照組中，男38例，女14例;年齡43～69歲，平均（55.4±8.1）歲;病程1～9年，平均（3.2±0.7）年;腫瘤直徑1.1～3.2 cm，平均（1.9±0.4）cm;腫瘤分期：Ⅰ期17例，Ⅱ期22例，Ⅲ期13例。觀察組中，男36例，女16例;年齡41～70歲，平均（55.3±7.9）歲;病程1～8年，平均（3.1±0.6）年;腫瘤直徑1.0～3.4 cm，平均（1.8±0.5）cm;腫瘤分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期24例，Ⅲ期12例。兩組患者的性別、年齡、病程、腫瘤直徑、腫瘤分期等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。納入標準：①患者經(jīng)實驗室檢測和影像學(xué)檢查，符合肝門膽管癌的診斷標準;②患者及家屬自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：①有嚴重器質(zhì)性疾病者;②存在手術(shù)禁忌證者;③有精神系統(tǒng)疾病者。

1.2方法

對照組患者實施肝外膽管切除+膽腸吻合口術(shù)?；颊呷楹?，取臥位，實施常規(guī)手術(shù)切口，暴露膽管后，分離肝門部組織，然后暴露肝門部膽管，根據(jù)具體情況實施肝外膽管切除，再行膽腸吻合口術(shù)。術(shù)后根據(jù)患者病情，予以引流管、抗感染、補液等常規(guī)治療。

觀察組患者實施肝葉切除并肝門膽管癌根治術(shù)?；颊呷楹?，取反“L”型切口，探查腫瘤情況，在肝十二指腸韌帶下對肝動脈和門靜脈進行分離，在胰腺上對膽總管進行切管，將膽囊游離，與膽總管一起向上牽引，由上及下清掃淋巴結(jié)和神經(jīng)等組織，讓肝動脈和門靜脈暴露并骨骼化，明確腫瘤位置，觀察肝管和膽管匯合部受侵情況，切除肝葉，在腫瘤邊緣處0.5～1.0 cm的位置離斷健側(cè)膽管，并在膽管切緣處標記，將患側(cè)肝動脈和門靜脈離斷，移除病灶。術(shù)后根據(jù)患者病情，予以引流管、抗感染、補液等常規(guī)治療。

1.3觀察指標

比較兩組患者手術(shù)前后的肝功能相關(guān)指標（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總膽紅素、堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶）水平，比較兩組患者的手術(shù)指征相關(guān)指標（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后第1次下床活動時間、術(shù)后住院時間）、術(shù)后并發(fā)癥（腹腔出血、切口感染、肝衰竭、膽瘺）總發(fā)生率、術(shù)后總根除率（包括：Bismuth分型的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa、Ⅲb、Ⅳ型）。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)前后肝功能相關(guān)指標水平的比較

兩組患者術(shù)前的丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總膽紅素、堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者術(shù)后的丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總膽紅素、堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶水平均低于本組術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后，觀察組患者的丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總膽紅素、堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者手術(shù)指征相關(guān)指標水平的比較

觀察組患者的手術(shù)時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者的術(shù)中出血量多于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者的術(shù)后第1次下床活動時間、術(shù)后住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組患者術(shù)后總根除率的比較

觀察組患者術(shù)后總根除率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

3討論

肝門膽管癌是指發(fā)生于膽囊管開口水平至左右肝管二級分支開口之間的膽管癌，又稱Klatskin腫瘤。近年來，隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變、生活習(xí)慣的改變、社會壓力增加、人口老齡化的發(fā)展等諸多因素的影響下，肝門膽管癌的發(fā)病率一直處于較高水平[5-6]，影響著患者的身心健康，給家庭和社會都帶來了沉重負擔。

根據(jù)相關(guān)報道[7-8]，肝門膽管癌手術(shù)切除率可達80%以上，但不同術(shù)式，還是有所差別。手術(shù)可切性，主要取決于以下幾個方面：①腫瘤累及范圍，如有無肝內(nèi)播散、肝外轉(zhuǎn)移、血管累及尤其是雙側(cè)肝動脈及門靜脈分支的侵犯;②肝腎功能代償能力損害的程度;③患者的年齡和全身狀況;④手術(shù)醫(yī)師的臨床經(jīng)驗。而肝門膽管癌患者手術(shù)切除后療效，主要受以下因素影響：①腫瘤生物學(xué)行為;②腫瘤切除的徹底性;③重要臟器的功能代償尤其是肝腎功能狀態(tài);④術(shù)后是否采取合適的綜合支持治療。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后的丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總膽紅素、堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶水平均低于本組治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者術(shù)后的丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總膽紅素、堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。提示肝外膽管切除+膽腸吻合口術(shù)和肝葉切除并肝門膽管癌根治術(shù)均可用于肝門膽管癌患者的臨床治療，其中肝葉切除并肝門膽管癌根治術(shù)可改善肝門膽管癌患者的肝功能狀況，療效顯著[9-10]。諸多指標中，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶是肝臟病變程度的重要指標，其升高，表示肝臟可能受到了損害[11-12]。總膽紅素是直接膽紅素和間接膽紅素二者的總和，主要用來診斷是否有肝臟疾病或膽道是否發(fā)生異常[13-14]。堿性磷酸酶是一種能夠?qū)?yīng)底物去磷酸化的酶，即通過水解磷酸單酯將底物分子上的磷酸基團除去，并生成磷酸根離子和自由的羥基，其作用與激酶的作用正相反，在體內(nèi)在升高，可能說明有膽管阻塞現(xiàn)象[15-19]。γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶主要來自于肝臟，在肝內(nèi)廣泛分布于肝細胞的毛細膽管一側(cè)和整個膽管系統(tǒng)，因此當肝內(nèi)合成亢進或膽汁排出受阻時，血清中γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶升高，可用于鑒別肝臟系統(tǒng)疾病，彌補了堿性磷酸酶的不足。觀察組患者的手術(shù)時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者的術(shù)中出血量多于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者的術(shù)后第1次下床活動時間、術(shù)后住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。提示肝葉切除并肝門膽管癌根治術(shù)的手術(shù)操作時間較長，但患者的術(shù)后恢復(fù)較快，預(yù)后較好。觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示肝葉切除并肝門膽管癌根治術(shù)是安全有效的，不會引發(fā)過度的并發(fā)癥，安全性較高。觀察組患者的術(shù)后總根除率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示肝葉切除并肝門膽管癌根治術(shù)對疾病的根治效果更佳。

綜上所述，肝葉切除并肝門膽管癌根治術(shù)可改善肝門膽管癌患者的肝功能狀況，促進患者術(shù)后局部的功能恢復(fù)，較肝外膽管切除+膽腸吻合口術(shù)具有更高的術(shù)后根除率、更低的并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2018-11-22? ?本文編輯：孟慶卿）