屈春宇

【摘要】 目的 探討腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)在復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石二次膽道手術(shù)中的臨床療效。

方法 74例復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石二次膽道手術(shù)患者， 隨機(jī)分為觀察組和對照組， 各37例。對照組采用開腹手術(shù)， 觀察組采用腹腔鏡手術(shù)。比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間分別為（215.94±70.72）min、（3.92±1.51）d、（10.85±3.76）d， 均短于對照組的（253.68±72.46）min、（6.47±2.64）d、（16.18±4.92）d;術(shù)中出血量為（185.37±100.19）ml， 少于對照組的（407.53±226.89）ml， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組腹痛、腹脹、切口感染發(fā)生率分別為5.41%、2.70%、0， 均低于對照組的29.73%、27.03%、21.62%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石二次膽道手術(shù)中采用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療， 臨床效果顯著優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)， 具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢， 值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石;腹腔鏡手術(shù);開腹手術(shù);二次膽道手術(shù);臨床療效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.32.025

復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石是一種發(fā)病率較高的肝膽胰外科疾病， 治療起來相對棘手， 尤其是體質(zhì)衰弱、免疫力差的老年患者， 膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率較高， 嚴(yán)重者甚至?xí)猩ｋU(xiǎn)。由于膽總管長時(shí)間受到結(jié)石的慢性刺激， 久而久之就會形成慢性炎癥， 還會增加膽道腫瘤的發(fā)生率， 引起急性炎癥， 病情嚴(yán)重的患者會因急性化膿性膽管炎而休克、死亡。近年來， 隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展與完善， 復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石已經(jīng)不再是腹腔鏡手術(shù)二次膽道手術(shù)的禁忌證[1]， 腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢受到臨床重視。本研究比較了復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石二次膽道手術(shù)中采用腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療的臨床療效， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2018年3月～2019年3月本院收治的復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石二次膽道手術(shù)患者74例作為研究對象。隨機(jī)分為觀察組和對照組， 各37例。觀察組男25例， 女12例;年齡22～74歲， 平均年齡（51.34±9.87）歲;其中28例有開腹膽道手術(shù)史、9例腹腔鏡膽道手術(shù)史。對照組男23例， 女14例;年齡24～75歲， 平均年齡（52.76±9.52）歲;其中30例有開腹膽道手術(shù)史、7例腹腔鏡膽道手術(shù)史。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 2. 1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)前影像學(xué)檢查顯示， 不存在肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝內(nèi)膽管狹窄癥狀;②膽總管結(jié)石的直徑≥10 mm;③患者個(gè)人資料完整， 自愿簽署知情同意書。

1. 2. 2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①肝功能受損患者;②手術(shù)禁忌證患者;③心肺功能異常患者;④配合程度差患者。

1. 3 方法

1. 3. 1 對照組 采用開腹手術(shù)。麻醉方法為全身麻醉， 取患者仰臥位， 于患者的上腹部作10 cm左右的切口， 逐層分離皮下組織及肌肉， 從手術(shù)切口入路， 腹壁臟層大多粘連組織層次不清， 副損傷幾率大， 因此在清理粘連組織時(shí)注意保護(hù)周圍組織結(jié)構(gòu)及血管不被破壞。行膽囊切除， 切開膽總管， 取出結(jié)石， 并留置T型管引流。

1. 3. 2 觀察組 采用腹腔鏡手術(shù)。持續(xù)靜脈麻醉， 建立13～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）的人工氣腹[2]， 氣腹建立以后腹壁與腹腔內(nèi)器官組織分離， 有一定的操作空間， 上次手術(shù)引發(fā)切口周圍組織、腹腔內(nèi)網(wǎng)膜及腸管等處粘連清晰可見， 直視下分離副損傷小。取患者頭高足低仰臥位， 將10 mm的套管置入劍突下2 cm， 作為主操作孔， 引入腹腔鏡后， 觀察腹腔內(nèi)粘連范圍， 使用超聲刀分離腹腔粘連;粘連松解后完成另外兩個(gè)輔助操作孔的穿刺。將2個(gè)5 mm的套管分別置入右肋緣下腋前線與右肋緣下鎖骨中線， 作為放置腹腔鏡的觀察孔。全面探查患者的腹腔， 了解膽囊三角區(qū)的解剖關(guān)系， 并將膽囊切除。解剖肝十二指腸韌帶， 將十二指腸韌帶漿膜切開， 充分顯露膽總管、肝總管。將膽道穿刺針從劍突下的套管置入， 穿刺確認(rèn)膽總管， 沿著縱軸將膽總管的前壁切開1～2 cm， 從劍突下套管把石鉗取出， 伸進(jìn)膽總管中， 切除并取出結(jié)石。用生理鹽水徹底沖洗膽總管， 使用鉗夾將大塊的結(jié)石取出， 在同一個(gè)操作孔內(nèi)置入纖維膽道鏡， 按照從上到下的順序觀察膽總管、左肝管、右肝管， 用取石籃把體積較小的結(jié)石取出。針對泥沙樣、細(xì)小的結(jié)石， 可以插入導(dǎo)尿管， 反復(fù)加壓之后沖洗并且吸出。把結(jié)石取凈， 使用纖維膽道鏡仔細(xì)探查膽總管下端的開口是否狹窄、是否有殘留的結(jié)石。沖洗膽道， 放置T管， 使用3-0可吸收線間斷性的縫合膽總管切口， 并妥善固定T管。取出標(biāo)本， 在文氏孔置入一根多孔引流管[3]， 從右腋前線Trocar孔引出， 從右鎖骨中線肋緣下的Trocar孔把T管引出， 術(shù)畢。術(shù)后3～5 d可以將腹腔引流管拔掉， 術(shù)后7 d進(jìn)行T管造影， 查看膽總管是否殘留了結(jié)石， 然后將其夾閉。術(shù)后6周行膽道造影或者膽道鏡檢查， 保證沒有結(jié)石后， 可以將T管拔除。如果殘留了結(jié)石， 則經(jīng)T管竇道實(shí)施膽囊鏡取石。

1. 4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況， 包括膽漏、腹痛、腹脹、高熱、肺部感染、切口感染等。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短于對照組， 術(shù)中出血量少于對照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者膽漏、高熱、肺部感染發(fā)生率比較， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組腹痛、腹脹、切口感染發(fā)生率均低于對照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

膽總管結(jié)石屬于膽石癥的一種類型， 通常發(fā)生在膽總管中下段。調(diào)查顯示[4]：無論是東方國家還是西方國家， 膽道結(jié)石都屬于常見病， 發(fā)病率約為20%， 又有20%左右的膽囊結(jié)石患者合并膽總管結(jié)石。但并不是每例膽總管結(jié)石患者都有明顯的臨床癥狀， 病情輕微者可以無癥狀或者只有輕微癥狀;病情嚴(yán)重者會表現(xiàn)為夏科氏三聯(lián)征 [5]， 更有甚者會出現(xiàn)休克、死亡。復(fù)發(fā)膽結(jié)石需要漫長的過程， 而且發(fā)病率的跨度較大， 約為4%～24%[6]。

二次膽道手術(shù)的一大問題就是視野暴露困難， 開腹手術(shù)造成副損傷的可能性較大， 術(shù)后容易出現(xiàn)穿孔、膽道感染等并發(fā)癥， 也不利于患者胃腸道功能的恢復(fù)。腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用， 不僅能夠減少術(shù)中出血量， 提高結(jié)石的清除率， 而且還能減輕術(shù)后疼痛感， 減少術(shù)后并發(fā)癥， 促進(jìn)患者盡快康復(fù);同時(shí)腹腔鏡下二氧化碳?xì)飧菇⒑螅?手術(shù)可根據(jù)術(shù)者需要放大或縮小術(shù)野， 手術(shù)術(shù)野清晰地展現(xiàn)在顯示器上， 擴(kuò)大了視野， 助手和觀摩者可以同時(shí)看到手術(shù)過程， 利于技術(shù)的交流和研討， 也便于助手的配合和麻醉醫(yī)生的協(xié)助。

本次研究結(jié)果顯示：觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短于對照組， 術(shù)中出血量少于對照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者膽漏、高熱、肺部感染發(fā)生率比較， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組腹痛、腹脹、切口感染發(fā)生率均低于對照組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說明腹腔鏡手術(shù)在復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石二次膽道手術(shù)中是可行、有效且安全的。制約二次腹腔鏡手術(shù)的主要因素是腹腔粘連[7]， 然而復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石患者粘連的部分通常是上腹部的右肋緣下， 完全可以在腹腔鏡的引導(dǎo)下使用超聲刀將粘連的組織分離， 腹腔鏡和膽道鏡聯(lián)合探查、取石， 治療效果更好[8-10]。

綜上所述， 相比傳統(tǒng)開腹手術(shù)， 在復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石二次膽道手術(shù)中采用腹腔鏡手術(shù)治療更具有優(yōu)勢， 不僅利于清除結(jié)石， 而且術(shù)后并發(fā)癥較少， 具備臨床借鑒價(jià)值。

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[收稿日期：2019-09-26]