張巍　王鵬　許士超　劉立國　張力

[摘要]目的 分析不同給藥周期利伐沙班在預防髖關節(jié)置換術后下肢深靜脈血栓中的效果與安全性。方法 選取2016年1月～2018年6月在我院行髖關節(jié)置換術的88例患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，每組各44例。兩組患者均由同一組醫(yī)護人員進行手術。術后對照組給予利伐沙班口服，1片/次，在硬膜外腔導管拔出后6 h開始給藥，給藥周期為5周。觀察組給藥方法、給藥劑量同對照組，給藥周期為2周。比較兩組患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率、術后引流量、術后瘀斑面積、凝血功能指標、安全性指標及服藥依從性。結果 兩組的下肢深靜脈血栓發(fā)生率、術后引流量、術后瘀斑面積、纖維蛋白原（Fbg）、凝血酶時間（TT）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶原時間（APTT）及D-二聚體（D-D）水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組患者治療后均未出現(xiàn)血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)及肝腎功能異常;兩組出血≥5min的事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組的服藥依從性得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 髖關節(jié)置換術后利伐沙班給藥2周與給藥5周均具有較好的預防下肢深靜脈血栓作用，可有效改善患者凝血功能，給藥2周不增加不良反應發(fā)生率，可明顯提高服藥依從性，臨床可根據(jù)患者的具體情況選擇給藥周期。

[關鍵詞]髖關節(jié)置換術;利伐沙班;下肢深靜脈血栓;預防

[中圖分類號] R687.4? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）10（a）-0123-04

[Abstract] Objective To analyze the effect and safety of different administration periods Rivaroxaban in preventing deep venous thrombosis of lower extremities after hip arthroplasty. Methods Eighty-eight patients who underwent hip arthroplasty in our hospital from January 2016 to June 2018 were selected as the study subjects， they were divided into observation group and control group by random number table method， 44 cases in each group. Two groups of patients were operated on by the same group of medical staff. The control group was given Rivaroxaban orally， one tablet per time， 6 hours after the extubation of epidural catheter， and the administration period was 5 weeks. The method and dose of administration in the observation group were the same as those in the control group， and the period of administration was 2 weeks. The incidence of deep venous thrombosis in lower extremities， postoperative drainage， area of blood stasis， coagulation function， safety and drug compliance were compared between the two groups. Results There were no significant differences in the incidence of deep venous thrombosis， drainage volume， area of blood stasis， fibrinogen （Fbg）， thrombin time （TT）， prothrombin time （PT）， activated partial thrombin time （APTT） and D-dimer （D-D） levels between the two groups （P>0.05）. There were no abnormal blood routine， urine routine， stool routine and liver and kidney function after treatment in both groups. There was no significant difference in the incidence of bleeding （≥5 minutes） between the two groups （P>0.05）. The score of compliance in the observation group was higher than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Rivaroxaban can prevent deep venous thrombosis of lower extremities after hip replacement for 2 weeks and 5 weeks. It can effectively improve the coagulation function of patients. It does not increase the incidence of adverse reactions after 2 weeks of administration， and can significantly improve the compliance of taking medicine. The administration cycle can be selected according to the specific conditions of patients.

[Key words] Hip arthroplasty; Rivaroxaban; Deep venous thrombosis of lower extremity; Prevention

靜脈血栓栓塞癥是骨科大手術后常見的并發(fā)癥類型，可分為下肢深靜脈血栓形成及肺動脈血栓栓塞，據(jù)調(diào)查顯示，髖關節(jié)置換術后2/3的靜脈血栓患者為下肢深靜脈血栓[1-5]。下肢深靜脈血栓不僅可致患肢腫脹，還對其肢體功能有較大的影響，嚴重者可致殘致死[6]。利伐沙班為新一代口服抗凝藥，可高度選擇競爭性抑制游離及結合的Xa凝血因子，延長活化部分凝血活酶時間及凝血酶原時間而抗凝[7]。目前《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》[8]已推薦在髖關節(jié)置換術后使用利伐沙班10 mg，1次/d預防下肢深靜脈血栓，但對于給藥周期并未作相關指定，目前亦未見對利伐沙班給藥周期的相關研究，不同研究的給藥周期也不盡相同，本研究旨在分析不同給藥周期利伐沙班在預防髖關節(jié)置換術后下肢深靜脈血栓中的效果與安全性，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年1月～2018年6月在我院行髖關節(jié)置換術的88例患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，每組各44例。對照組中，男26例，女18例;年齡46～72歲，平均（58.19±5.27）歲;體重指數(shù)（body mass index，BMI）18.95～27.38 kg/m2，平均（23.11±2.05）kg/m2;病變部位：左側25例，右側19例。觀察組中，男23例，女21例;年齡43～70歲，平均（58.05±5.14）歲;BMI 18.29～27.13 kg/m2，平均（23.08±2.17）kg/m2;病變部位：左側24例，右側20例。兩組患者的性別、年齡、BMI、病變部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究已經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

納入標準：①均為初次行單側髖關節(jié)置換術者;②術前經(jīng)下肢血管彩超檢查確認無下肢深靜脈血栓者;③神志清醒，智力正常，可與醫(yī)護人員進行正常交流者;④患者及其家屬已獲知情同意。排除標準：①對治療藥物過敏者;②肝腎功能異常者;③妊娠期及哺乳期婦女;④近期有活動性出血或凝血功能障礙者。

1.2方法

兩組患者均由同一組醫(yī)護人員進行手術。術后對照組給予利伐沙班（德國Bayer Pharma AG公司，國藥準字H20140132，規(guī)格：10 mg/片）口服，1片/次，在硬膜外腔導管拔出后6 h開始給藥，給藥周期為5周。觀察組給藥方法、給藥劑量同對照組，給藥周期為2周。兩組患者在髖關節(jié)術后首日均行踝關節(jié)屈伸鍛煉，第3天開始髖、膝關節(jié)屈伸活動鍛煉。

1.3觀察指標及評價標準

比較兩組患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率、術后引流量、術后瘀斑面積、凝血功能指標、安全性指標及服藥依從性。①下肢深靜脈血栓的評價標準及隨訪：兩組患者術后第1個月每周隨訪，出現(xiàn)下肢廣泛性腫脹、皮膚顏色呈暗紅色，溫度上升，Homans征、Neuhof征陽性時隨時復診行雙下肢彩色多普勒超聲檢查。無癥狀者在術后第2、5周行雙下肢彩色多普勒超聲檢查，對雙下肢靜脈血栓情況進行判斷。1個月后每月隨訪1次，共6個月，記錄患者下肢深靜脈血栓發(fā)生情況。參照文獻采用彩色多普勒超聲下肢深靜脈血栓進行檢測[9]。②術后瘀斑面積的計算[10]：借用燒傷面積手掌法進行計算，以患者五指并攏面積為體表面積的1%，記錄術后瘀斑面積最大值。③凝血功能指標包括纖維蛋白原（Fbg）、凝血酶時間（TT）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶原時間（APTT）、與D-二聚體（D-D）水平。在給藥前及療程結束后抽取患者外周靜脈血5 ml，分別對上述指標進行檢測。④安全性指標包括治療前后兩組患者的血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝腎功能，記錄用藥過程中血尿、便血、內(nèi)血腫形成等并發(fā)癥的發(fā)生情況。⑤服藥依從性采用修訂版Morisky服藥依從性量表[11]進行測評，該表共8個條目總分8分，6分以下為依從性低。

1.4統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率、術后引流量及術后瘀斑面積的比較

兩組患者的下肢深靜脈血栓發(fā)生率、術后引流量及術后瘀斑面積比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者干預前后凝血功能指標的比較

干預前，兩組患者的Fbg、TT、PT、APTT、D-D水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;干預后，兩組患者的Fbg和D-D水平低于干預前，PT高于干預前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組患者干預后的Fbg、TT、PT、APTT、D-D水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組患者安全性指標的比較

兩組患者治療后均未出現(xiàn)血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)及肝腎功能異常。兩組患者出血≥5 min的事件中，對照組4例（9.09%），包括鼻衄2例，牙齦出血2例;觀察組3例（6.82%），包括鼻衄1例，牙齦出血2例。兩組患者出血≥5 min的事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.155，P=0.694）。

2.4兩組患者服藥依從性的比較

觀察組患者的服藥依從性得分為（6.38±1.25）分，高于對照組的（5.49±1.08）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=3.574，P<0.05）。

3討論

下肢深靜脈血栓主要是因血液黏度高、血流緩慢及血管壁損傷等多種原因引起[12-13]，在多種手術后、慢性病長期臥床及肢體活動障礙患者中常見，髖關節(jié)置換術后需要對患者的肢體長時間制動，手術過程關節(jié)屈曲、止血壓迫及術后長時間臥床等原因導致患者下肢靜脈血流速度明顯下降，同時手術過程中的牽拉導致靜脈內(nèi)膜損傷等原因使患者下肢深靜脈血栓時有發(fā)生，相關調(diào)查顯示，髖關節(jié)置換術后深靜脈血栓的發(fā)生率高達42%～57%[14-16]。

多項研究顯示，利伐沙班可有效預防髖關節(jié)置換術后下肢深靜脈血栓的發(fā)生[17-18]。對于其給藥周期的不同，研究者間的治療效果有較大差異，髖關節(jié)置換術患者多為中老年人，其對于藥物代謝有一定的特殊性，不僅肝代謝率及腎臟清除率均較低，且大部分患者合并基礎病，在用藥方面需特殊對待[19]。本研究結果顯示，兩組患者的下肢深靜脈血栓發(fā)生率、術后引流量及術后瘀斑面積比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。用藥周期的縮短并未增加下肢深靜脈血栓的發(fā)生率，前文已述髖關節(jié)置換術后下肢深靜脈血栓與血液黏度密切相關，F(xiàn)bg為應急期蛋白的一種，手術及創(chuàng)傷均對患者造成一定的應激，導致肝臟合成Fbg增加引起高凝血狀態(tài)的發(fā)生。D-D為臨床上常用于反映藥物溶栓效果及診斷血栓形成的一項指標。干預后兩組患者的凝血功能無明顯差異，推測可能與兩組給藥劑量均為10 mg，在該劑量下利伐沙班生物利用度可達80%～100%，延長用藥周期對其改善凝血功能作用并無太大影響[20-21]。從依從性來看，治療周期較短的患者服藥依從性明顯更高，可能與大部分患者在服藥2周后自覺無不適反應，認為繼續(xù)治療沒有必要則擅自停藥，導致治療依從性不高[22]。

綜上所述，髖關節(jié)置換術后利伐沙班給藥2周與給藥5周均具有較好的預防下肢深靜脈血栓作用，可有效改善患者凝血功能，給藥2周不增加不良反應發(fā)生率，可明顯提高服藥依從性，臨床可根據(jù)患者的具體情況選擇給藥周期。

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（收稿日期：2019-04-04? 本文編輯：劉克明）