張進(jìn)　王亦南　張淑娥　張敏　尹紅艷　時宇　張家睿　翟春城　朱戰(zhàn)國

[摘要] 深刻把握區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的科學(xué)內(nèi)涵，明晰我國醫(yī)聯(lián)體實(shí)踐現(xiàn)狀、面臨的困境及成因?；诖耍撐闹赋鐾黄漆t(yī)聯(lián)體發(fā)展困境的方向在于改革醫(yī)保支付模式，創(chuàng)新醫(yī)聯(lián)體管理和運(yùn)行機(jī)制，完善醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)配套政策，建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制、利益共享機(jī)制、風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制和加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體信息平臺建設(shè)。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)聯(lián)體;實(shí)踐現(xiàn)狀;面臨困境;發(fā)展策略

[中圖分類號] R197.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）09（c）-0196-03

2013年，原衛(wèi)生部長陳竺首次提出“醫(yī)聯(lián)體”的概念以來，我國開啟了醫(yī)聯(lián)體診療模式的破冰之旅，醫(yī)聯(lián)體為提供安全、優(yōu)質(zhì)、高效、價廉、方便、連續(xù)的整合型醫(yī)療服務(wù)成為醫(yī)改實(shí)施的重要抓手。醫(yī)聯(lián)體試圖實(shí)現(xiàn)區(qū)域范圍內(nèi)的醫(yī)療資源共享、醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)、醫(yī)療信息互聯(lián)，以達(dá)到“大河有水、小河滿”的效果。囿于頂層設(shè)計不足、分級診療上下聯(lián)動機(jī)制不完善、配套政策不到位等因素，我國醫(yī)聯(lián)體的實(shí)施進(jìn)程面臨諸多困境，報道如下。

1? 我國醫(yī)聯(lián)體的科學(xué)內(nèi)涵

區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體（以下簡稱醫(yī)聯(lián)體）是指一定區(qū)域內(nèi)由多家不同層級、不同類型的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過縱向或橫向資源有機(jī)整合而組建成為利益共同體和責(zé)任共同體的醫(yī)療協(xié)作聯(lián)盟或醫(yī)療集團(tuán)[1]。醫(yī)聯(lián)體作為新醫(yī)改的產(chǎn)物，有其自主的生命力并承擔(dān)著獨(dú)特的作用，患者可以在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)享受到從區(qū)域醫(yī)療中心到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間雙向轉(zhuǎn)診、診療結(jié)果互認(rèn)、遠(yuǎn)程會診等優(yōu)質(zhì)、便捷、價廉、高效的醫(yī)療或康復(fù)服務(wù)。

1.1? 醫(yī)聯(lián)體的模式劃分

原國家衛(wèi)生計生委員會明確將醫(yī)聯(lián)體劃分為醫(yī)療聯(lián)合體（醫(yī)聯(lián)體）、醫(yī)療共同體、?？坡?lián)盟和遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作4種組織模式[1]。其中，醫(yī)聯(lián)體的整合主要以三級醫(yī)院、二級醫(yī)院和一級醫(yī)院構(gòu)成的“3+2+1”的縱向整合醫(yī)療模式為主。根據(jù)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的權(quán)責(zé)利關(guān)系、資產(chǎn)所有權(quán)、緊密程度及資源配置方式，大多數(shù)學(xué)者將醫(yī)聯(lián)體的形式劃分為以技術(shù)協(xié)作為主的松散型醫(yī)聯(lián)體、以醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)為主的緊密型醫(yī)聯(lián)體和介于兩種類型之間的半緊密型醫(yī)聯(lián)體三種類型[2]。

緊密型醫(yī)聯(lián)體是以產(chǎn)權(quán)為紐帶、以實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)利益一體化、建立責(zé)任利益共同體為目標(biāo)以實(shí)現(xiàn)對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人、財、物的深度整合和統(tǒng)籌管理[3]。松散型醫(yī)聯(lián)體是以技術(shù)為紐帶，以醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員（醫(yī)院、醫(yī)生個體、保險機(jī)構(gòu)等）之間的技術(shù)合作、信息互認(rèn)、資源共享為基礎(chǔ)形成的合作網(wǎng)絡(luò)。松散型醫(yī)聯(lián)體不受行政隸屬、資產(chǎn)劃歸和管理體制的限制，成員之間存在較大的自主權(quán)。半緊密型醫(yī)聯(lián)體介于兩者之間，是在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部成員隸屬關(guān)系不變的前提下，核心醫(yī)院與所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂經(jīng)營管理合同，以負(fù)責(zé)整個醫(yī)聯(lián)體的運(yùn)營管理[2]。

1.2? 醫(yī)聯(lián)體的功能定位及積極影響

醫(yī)聯(lián)體的實(shí)質(zhì)是一種新型健康管理體系，它以其創(chuàng)新的管理和組織形式向居民提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)和產(chǎn)品，以實(shí)現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療資源的整合和共享。在我國的國情及現(xiàn)行醫(yī)療體制下，不同模式的醫(yī)聯(lián)體呈現(xiàn)出了各自的特點(diǎn)。然而，無論采用何種類型的醫(yī)聯(lián)體模式，其最終達(dá)到的目標(biāo)和功能都是一致的，即在“以健康為中心”的前提下，通過構(gòu)建一定區(qū)域內(nèi)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間順暢的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，發(fā)揮學(xué)科優(yōu)勢、實(shí)施技術(shù)幫扶、控制醫(yī)療費(fèi)用、優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局，以推動“社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診”格局的逐步成型，促進(jìn)各級、各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能回歸[4]。

2? 我國醫(yī)聯(lián)體實(shí)踐的現(xiàn)狀分析

我國醫(yī)聯(lián)體實(shí)踐的探索經(jīng)歷了一個從概念提出到內(nèi)涵不斷豐富，從微觀措施到宏觀制度變遷的過程。目前，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)已全面推開，全國所有三級公立醫(yī)院都參與了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。截至2018年底，全國共組建縣域醫(yī)療共同體3 129個，城市醫(yī)療集團(tuán)1 860個，每個城市醫(yī)療集團(tuán)平均覆蓋6.2個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心?？梢?，政策明確后，各地區(qū)都在因地制宜地開展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，并在實(shí)踐中逐步形成了4種較為成熟的模式。

2.1? 城市醫(yī)療集團(tuán)模式

以深圳羅湖醫(yī)療集團(tuán)、江蘇鎮(zhèn)江康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)為代表的城市醫(yī)療集團(tuán)模式。該模式由三級公立醫(yī)院或者業(yè)務(wù)能力較強(qiáng)的醫(yī)院主導(dǎo)，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等為平臺，形成資源共享、分工協(xié)作的管理模式。

2.2? 縣域醫(yī)療共同體模式

以安徽天長為代表的縣域醫(yī)療共同體模式。以縣級醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的縣鄉(xiāng)一體化管理，與鄉(xiāng)村一體化有效銜接，形成縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制。

2.3? 專科聯(lián)盟

以北京市兒童醫(yī)院兒科聯(lián)盟為代表的跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟。以醫(yī)療機(jī)構(gòu)特色專科技術(shù)力量為依托，以醫(yī)學(xué)中心、臨床醫(yī)學(xué)研究中心及其協(xié)同網(wǎng)絡(luò)為平臺，通過?？茀f(xié)作，形成補(bǔ)位發(fā)展模式，提升疾病診治康復(fù)的效果。

2.4? 遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)

以中日友好醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)為代表的遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)。由公立醫(yī)院面向基層、邊遠(yuǎn)和欠發(fā)達(dá)地區(qū)提供遠(yuǎn)程醫(yī)療、遠(yuǎn)程教學(xué)、遠(yuǎn)程培訓(xùn)等服務(wù)，利用信息化手段提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可及性和醫(yī)療服務(wù)整體效率。

3? 我國醫(yī)聯(lián)體實(shí)踐的現(xiàn)實(shí)困境

我國醫(yī)聯(lián)體實(shí)踐已經(jīng)取得階段性成效，但在各地區(qū)實(shí)際推進(jìn)過程中仍然存在部分醫(yī)聯(lián)體“叫好不叫座”，分級診療和雙向轉(zhuǎn)診尚未真正落實(shí)，存在“聯(lián)而不動、動而乏力”的問題。具體體現(xiàn)在如下幾方面。

3.1? 行政強(qiáng)制推動、管辦不分的行政管理體制

醫(yī)聯(lián)體源于政府的頂層設(shè)計而非市場調(diào)節(jié)的產(chǎn)物，從提出到實(shí)踐無不體現(xiàn)出了一種完全依賴“政府主導(dǎo)、各地照辦”的指令性行政干預(yù)手段。這種管辦不分的行政體制下依托政府強(qiáng)制的“拉郎配”構(gòu)建的醫(yī)聯(lián)體很難調(diào)動各醫(yī)療機(jī)構(gòu)和組織參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的積極性和主動性。使得大部分醫(yī)聯(lián)體大都停留在松散的技術(shù)指導(dǎo)層面，很難形成獨(dú)立的市場主體和法人實(shí)體，三級醫(yī)院不愿心甘情愿地幫扶基層醫(yī)院，下級醫(yī)院不愿甘心聽從上級醫(yī)院指揮[5]。甚至部分大醫(yī)院借機(jī)把醫(yī)聯(lián)體視為“擴(kuò)張市場”“跑馬圈地”的手段。

3.2? 醫(yī)保支付模式不協(xié)同

目前，在我國主流的松散型醫(yī)聯(lián)體中，普遍實(shí)行總額預(yù)付的醫(yī)保支付方式，一旦醫(yī)保報銷的額度用完，超支部分就由醫(yī)院支付。這就容易造成醫(yī)聯(lián)體成員之間互相推諉患者的現(xiàn)象，出現(xiàn)患者“能上不能下”的尷尬局面。同時，在分級診療政策的落實(shí)過程中醫(yī)保支付模式和分級支付政策變革并未同步推動，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用報銷比例差距不明顯，大醫(yī)院患者過于集中的現(xiàn)象并未得到根本性緩解。

3.3? 醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)配套政策缺位

醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，能有效地分流病源，促進(jìn)人才交流，增加醫(yī)療人員收入和提高地區(qū)整體的醫(yī)療水平，對于推動“社區(qū)首診、分級診療”具有重要意義。2009年醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)在我國開始試點(diǎn)，2015年全面實(shí)施。但從試點(diǎn)和逐步推廣的過程看，改革效果并不理想。首先，現(xiàn)行的醫(yī)療體制和人事管理制度下的公立醫(yī)院醫(yī)生仍然是“單位人”，而作為醫(yī)院院長對醫(yī)生具有管理、考核和任免權(quán)利，無疑不歡迎、不鼓勵旗下醫(yī)生分散時間和精力到外面的醫(yī)療機(jī)構(gòu)“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”。其次，相關(guān)政策并未對醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)做出明確規(guī)定，醫(yī)生水平參差不齊，無法保證分級診療服務(wù)質(zhì)量[6]。

3.4? 醫(yī)聯(lián)體成員分工不明確，上下聯(lián)動機(jī)制不完善

醫(yī)聯(lián)體在組建之初就對其功能定位做了詳細(xì)界定，即三級醫(yī)院承擔(dān)危重疾病和一般疑難疾病的診療，二級醫(yī)院承擔(dān)一般疑難疾病和常見多發(fā)病的診療，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)多發(fā)疾病診療和慢性病的護(hù)理，同時上級醫(yī)院承擔(dān)對下級醫(yī)院的業(yè)務(wù)指導(dǎo)[7]。但是在實(shí)踐過程中，各醫(yī)聯(lián)體的分工協(xié)作并不明確。這主要表現(xiàn)在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對危重疾病、一般疑難雜癥和一般常見病、多發(fā)病的界定標(biāo)準(zhǔn)不明確，分級診療約束力不強(qiáng)。這使得各醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然延續(xù)醫(yī)聯(lián)體之前的診療模式，醫(yī)療行為差異化不明顯。同時，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)“雙向轉(zhuǎn)診”的協(xié)作過于片段化，雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)不夠細(xì)化，容易出現(xiàn)上轉(zhuǎn)受到上級醫(yī)院床位限制，下轉(zhuǎn)對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息了解不足的局面。

3.5? 醫(yī)聯(lián)體成員之間責(zé)任和利益平衡機(jī)制缺失

影響醫(yī)聯(lián)體可持續(xù)發(fā)展的根本在于醫(yī)聯(lián)體之間責(zé)任和利益的平衡。我國大多數(shù)醫(yī)聯(lián)體尚未建立合理的責(zé)任和利益平衡機(jī)制。一方面，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的隸屬關(guān)系、財政來源和行政區(qū)劃比較復(fù)雜，使得醫(yī)聯(lián)體成員之間在利益訴求、資源整合等方面存在管理體制、運(yùn)行機(jī)制和利益分配的沖突。另一方面，在現(xiàn)有的醫(yī)聯(lián)體政策文件中，既缺乏對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部利益的補(bǔ)償機(jī)制，也缺少外部財政政策、醫(yī)保政策和公共衛(wèi)生政策等外部利益機(jī)制的引導(dǎo)。這必然會降低醫(yī)聯(lián)體的內(nèi)在發(fā)展動力和創(chuàng)造力。

3.6? 醫(yī)療信息共享平臺不完善

隨著互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)的發(fā)展，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息化建設(shè)已經(jīng)較為完善。但是各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息系統(tǒng)大都各成體系、互不兼容，無法實(shí)現(xiàn)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療信息、檢驗資料等衛(wèi)生信息的互聯(lián)互通，形成“信息孤島”?；颊咴谵D(zhuǎn)診過程中容易出現(xiàn)信息空檔，降低了服務(wù)效率。另一方面，醫(yī)療信息平臺缺乏有效監(jiān)管，如若醫(yī)療信息監(jiān)管不到位，就容易出現(xiàn)患者信息泄露、信息系統(tǒng)崩潰等問題，給患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成不必要的損失。

4? 我國醫(yī)聯(lián)體發(fā)展困境的破解與發(fā)展策略

4.1? 改革醫(yī)保支付模式，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)

醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)離不開醫(yī)保的參與，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體自發(fā)、自主的開展健康管理，保障分級診療制度的落實(shí)，就必須進(jìn)行醫(yī)保支付模式改革：①針對醫(yī)保統(tǒng)籌問題，提高醫(yī)保的統(tǒng)籌層級，使醫(yī)保統(tǒng)籌層級和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)層級相統(tǒng)一;②變革現(xiàn)行的醫(yī)?？傤~預(yù)付制度，各地可以根據(jù)自身實(shí)際探索“按人頭付費(fèi)”、醫(yī)聯(lián)體打包付費(fèi)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)據(jù)實(shí)結(jié)算等支付方式，提高醫(yī)療資金的使用效率[8];③實(shí)行醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)差異化收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保報銷標(biāo)準(zhǔn)，增強(qiáng)患者分級診療的意識，配合價格和醫(yī)保杠桿，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。

4.2? 規(guī)范政府頂層設(shè)計，創(chuàng)新醫(yī)聯(lián)體管理和運(yùn)行機(jī)制

①改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分級管理機(jī)制，重構(gòu)醫(yī)療服務(wù)體系。政府政事分開、管辦分開，促成醫(yī)聯(lián)體成員單位的“自由結(jié)合”，不搞醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的“拉郎配”。②重塑醫(yī)聯(lián)體管理機(jī)構(gòu)性質(zhì)，按照現(xiàn)代法人治理結(jié)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部產(chǎn)權(quán)管理，建立醫(yī)聯(lián)體成員間的資產(chǎn)聯(lián)系網(wǎng)。實(shí)行由醫(yī)聯(lián)體內(nèi)利益群體共同構(gòu)成的獨(dú)立的決策機(jī)制，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)建立統(tǒng)一的服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、信息化標(biāo)準(zhǔn)和績效考核體系，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體獨(dú)立自主經(jīng)營的目標(biāo)[9]。③推動建立醫(yī)療體內(nèi)部良好的協(xié)作互助機(jī)制，提升醫(yī)聯(lián)體服務(wù)質(zhì)量，把醫(yī)聯(lián)體建設(shè)成為興衰與共的命運(yùn)共同體。

4.3? 完善醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)配套政策

①推進(jìn)醫(yī)師合理流動。加快轉(zhuǎn)變政府職能，放寬條件、簡化程序，優(yōu)化醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策環(huán)境。發(fā)揮政策導(dǎo)向作用，鼓勵醫(yī)師到下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其他有需求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。②規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。堅持放管結(jié)合，制定完善醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理政策，明確相關(guān)各方權(quán)利義務(wù)，促進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有序規(guī)范開展，逐步建立符合國情的醫(yī)師執(zhí)業(yè)和管理制度，維護(hù)正常工作秩序。此外，要確保醫(yī)療質(zhì)量安全。強(qiáng)化衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的監(jiān)督管理，嚴(yán)格醫(yī)師崗位管理，加強(qiáng)行業(yè)自律和社會監(jiān)督，確保醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療服務(wù)的安全性、有效性和連續(xù)性。

4.4? 建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制

實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部資源整合和管理運(yùn)行機(jī)制的統(tǒng)一，就必須在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部構(gòu)建高效的分工協(xié)作機(jī)制。醫(yī)聯(lián)體各成員可以探索建立醫(yī)聯(lián)體管理委員會，把醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的任務(wù)、目標(biāo)分成各個層次，各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及各醫(yī)務(wù)人員的任務(wù)和目標(biāo)，明確各個層次，各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)乃至各醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該做的工作以及完成工作的手段、方式和方法。具體而言，要發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部核心醫(yī)院的引領(lǐng)作用，在充分了解各成員單位功能定位、規(guī)模水平、技術(shù)力量、診療特色等資質(zhì)評定指標(biāo)的基礎(chǔ)上合理定位各成員單位的職責(zé)及分工，以促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部工作的良好運(yùn)轉(zhuǎn)。