史建平　劉星　張鵬慧　閆琴

[摘要] 目的 了解新疆地區(qū)某二甲醫(yī)院醫(yī)師對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的認(rèn)知情況和意愿。方法 采用自編問卷于2018年6月對新疆某二甲醫(yī)院醫(yī)師進(jìn)行問卷調(diào)查并分析。結(jié)果 71.4%的調(diào)查醫(yī)師贊成多點(diǎn)執(zhí)業(yè);77.6%的調(diào)查醫(yī)師有多點(diǎn)執(zhí)業(yè)意愿;認(rèn)為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)具有能實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值、提高合理收入等益處，缺乏完善的法律法規(guī)和配套措施、缺乏有效監(jiān)管手段、缺乏明確風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制等多因素影響多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的實(shí)施和發(fā)展。結(jié)論 醫(yī)師對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的支持度較高，并普遍愿意參與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，針對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)影響因素的看法，提出健全相關(guān)法律法規(guī)、完善配套制度、加強(qiáng)監(jiān)管等對策建議。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè);認(rèn)知;意愿;三甲醫(yī)院;新疆

[中圖分類號] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）09（c）-0192-04

[Abstract] Objective To understand the cognition and willingness of physicians in a hospital in Xinjiang to multi-point practice. Methods A self-made questionnaire was used to conduct a questionnaire survey and analysis of a doctor in a hospital in Xinjiang in June 2018. Results 71.4% of the investigators agreed to practice more; 77.6% of the investigators have more willingness to practice; they believe that multi-point practice has the benefits of self-worth and reasonable income， lack of perfect laws and regulations and supporting measures， and lack of effective supervision. Many factors， such as means and lack of clear risk mechanism， affect the implementation and development of multi-point practice. Conclusion Physicians have a high degree of support for multi-point practice， and are generally willing to participate in multi-point practice. Based on the views on the factors affecting multi-point practice， they propose countermeasures such as improving relevant laws and regulations， improving supporting systems， and strengthening supervision.

[Key words] Physicians practice more; Cognitive; Willingness;Armour hospital; Xin jiang

多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，是指通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試并獲得執(zhí)業(yè)證的醫(yī)務(wù)人員，同時(shí)注冊多個(gè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)，且根據(jù)注冊的執(zhí)業(yè)范圍與類別進(jìn)行相應(yīng)的執(zhí)業(yè)行為[1-2]。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可以促進(jìn)醫(yī)師在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的合理流動(dòng)，使其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠借助大型醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)師資源，提升服務(wù)能力，進(jìn)而提高醫(yī)療服務(wù)的可及性，并減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3-5]。國務(wù)院于2009年4月制訂并頒發(fā)了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，當(dāng)中明確提及：“穩(wěn)步推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的合理流動(dòng)，促進(jìn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間人才的縱向和橫向交流，研究探索注冊醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”[6-8]。自此之后，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)開始進(jìn)入大眾視野，且逐步進(jìn)入實(shí)踐，但并未普及，其中的深層次原因值得探討。

該研究對新疆某二級甲等醫(yī)院部分醫(yī)師進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的認(rèn)知及意愿調(diào)查，了解醫(yī)務(wù)人員對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的認(rèn)識度，分析醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可能存在的優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)、發(fā)展受限的因素，探討針對性的策略，有助于為衛(wèi)生行政部門推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)提供決策參考，報(bào)道如下。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

該研究以新疆昌吉市某二甲醫(yī)院愿意配合問卷調(diào)查的臨床醫(yī)師為調(diào)查對象，共抽取100人。

1.2? 調(diào)查問卷法

問卷為自行設(shè)計(jì)，于2018年6月，依托新疆昌吉市人民醫(yī)院組織人事科，采取下臨床科室發(fā)放并回收調(diào)查問卷的方式進(jìn)行調(diào)查，總共發(fā)放問卷100份，全部回收，其中2份問卷無效，即有效回收率為98%。調(diào)查內(nèi)容包括：①基本信息：職稱、職位、性別、工作時(shí)間、年齡、學(xué)歷、醫(yī)院級別等;②個(gè)人對醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的認(rèn)知理解、意愿、支持度等。

1.2? 統(tǒng)計(jì)方法

問卷回收后剔除無效問卷，采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件錄入并分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示，行χ2檢驗(yàn);P>0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 被調(diào)查醫(yī)師基本情況

98份醫(yī)師問卷中，被調(diào)查醫(yī)師男性45人，占調(diào)查人數(shù)的45.9%，女性53人，占54.1%;年齡在30歲以下者11人，占總?cè)藬?shù)的11.2%，30～39歲者58人，占總?cè)藬?shù)的59.2%，40～49歲者24人，占總?cè)藬?shù)的24.5%，50～59歲者5人，占總?cè)藬?shù)的5.10%;學(xué)歷分布上，碩士7人，占總?cè)藬?shù)7.14%，本科畢業(yè)人員89人，占總?cè)藬?shù)90.8%， 其余人員2人，占2.06%;職稱分布上，高級職稱者27人，占27.6%，中級職稱者53人，占54.1%，初級及其他人員18人，占18.4%;工作時(shí)間5年以下13人，占13.3%， 5～10年17人，占17.3%，10～15年39人，占39.8%，15～20年16人，占16.3%，20年以上13人，占13.3%。

2.2? 醫(yī)師對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的認(rèn)知情況

71.4%的被調(diào)查醫(yī)師認(rèn)為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)與“走穴”的本質(zhì)是不同的;對于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的益處，支持度較高的依次為：可實(shí)現(xiàn)醫(yī)生的自我價(jià)值、有助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立合作關(guān)系、提高醫(yī)生的收入;對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的弊端，依次為增加醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、影響本醫(yī)院的醫(yī)療秩序，增加管理難度、無形中推動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員的趨利活動(dòng)進(jìn)一步提高了政府部門的監(jiān)督與管理難度;多點(diǎn)執(zhí)業(yè)目前發(fā)展緩慢，受限于多方面的因素，依次為缺乏完善的法律法規(guī)和配套措施，缺乏有效的監(jiān)管手段，風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制不清晰，缺少確切的準(zhǔn)入機(jī)制，無法確保質(zhì)量，缺少健全詳細(xì)的醫(yī)師執(zhí)業(yè)信息體系等;66.3%的被調(diào)查臨床醫(yī)務(wù)人員提出多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策能夠在某種程度上緩解當(dāng)前群眾看病貴與難的矛盾;對于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)配套措施，支持度高的依次是：進(jìn)一步健全雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制與方案，進(jìn)一步完善相應(yīng)的法規(guī)法律，建立健全的監(jiān)管制度，成立相應(yīng)的監(jiān)管部門，保障醫(yī)師利益，建立激勵(lì)機(jī)制，明確醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療質(zhì)量。見表1。

2.3? 醫(yī)師對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的意愿情況

在98名被調(diào)查醫(yī)師中，71.4%的人贊成醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，64.3%的人認(rèn)為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)前景樂觀，11.2%的人有強(qiáng)烈的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)想法，66.4%的人有多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的想法;多點(diǎn)執(zhí)業(yè)過程中最在乎的為自身價(jià)值得到體現(xiàn)，其次是經(jīng)濟(jì)收入;81.6%的人比較擔(dān)心或非常擔(dān)心如果在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)活動(dòng)中出現(xiàn)矛盾或者糾紛，如何確保自身的利益;臨床醫(yī)務(wù)人員最希望第二執(zhí)業(yè)地點(diǎn)為二級醫(yī)院，最希望第二執(zhí)業(yè)單位性質(zhì)是公立醫(yī)院。見表2。

3? 討論

3.1? 醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)支持度較高

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，是指在工作日內(nèi)去其他的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)，但并不包括節(jié)假日或者其余空閑時(shí)間獲批的會(huì)診，也不包含醫(yī)院內(nèi)部的輪科與公益性質(zhì)的工作[9-10]。2009年，制定的新醫(yī)改政策中第一次明確提及對國內(nèi)“醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”予以研究與分析，其目的是為了“平穩(wěn)促進(jìn)醫(yī)療工作者的合理流動(dòng)，推動(dòng)各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互間工作人員的橫向與縱向流動(dòng)”。2014年，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》中明確提出，有必要進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)方案的推廣與執(zhí)行。通知中制訂了明確的目標(biāo)，而且制訂了詳細(xì)的時(shí)間表，意味著多點(diǎn)執(zhí)業(yè)方案執(zhí)行的決心。臨床醫(yī)師到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)活動(dòng)，不但能夠減輕基層患者的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)壓力，并且能夠在某種程度上緩和當(dāng)前看病貴與難的矛盾[11-12]。

根據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)務(wù)人員對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)普遍認(rèn)可和支持，大多數(shù)調(diào)查對象愿意進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的嘗試，且認(rèn)為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)前景不錯(cuò)。衛(wèi)生行政部門應(yīng)該采取多種宣傳手段，加大科普力度，使醫(yī)療單位和醫(yī)師進(jìn)一步了解和熟知多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策，從而更好地接受該項(xiàng)政策，有利于推進(jìn)該項(xiàng)工作。絕大多數(shù)被調(diào)查醫(yī)師認(rèn)為開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)能夠?qū)崿F(xiàn)自我價(jià)值、提高收入和提高知名度，表明大多數(shù)醫(yī)師愿意參與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是基于自我價(jià)值的實(shí)現(xiàn)和滿足自己的利益需求。醫(yī)師憑借自己所掌握的診療技術(shù)，在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，能夠在不增加患者負(fù)擔(dān)的情況下合理增加收入，同時(shí)也有助于提升社會(huì)地位。此外，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)在一定程度上能夠促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的合作關(guān)系，醫(yī)師可獲得更多與其他同行專家交流學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)[13]，醫(yī)師也可獲得接觸更多患者的機(jī)會(huì)，使其開闊眼界，鍛煉臨床診療能力，積累實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，提高工作積極性，從而提高自身的專業(yè)技術(shù)水平[14-15]。

3.2? 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)存在不足和影響因素

疾病診療全過程是一個(gè)團(tuán)隊(duì)合作，醫(yī)生護(hù)士共同協(xié)作的過程，需要有相應(yīng)的配套措施，精細(xì)的術(shù)后護(hù)理等，只靠單個(gè)醫(yī)師無法順利完成，某一環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都可能導(dǎo)致醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故的發(fā)生，因此，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)易增加醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。由于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師不可能長期待在一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一旦發(fā)生醫(yī)療事故，醫(yī)師的合法權(quán)益能否得到有效的保障，這也是調(diào)查醫(yī)師普遍比較擔(dān)心的問題。醫(yī)師同時(shí)在多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展診療工作，使得原有的醫(yī)療秩序改變，可能會(huì)給所在醫(yī)院增加管理的難度。此外，如果多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取提高出診費(fèi)用等激勵(lì)措施吸引更多的專家前來執(zhí)業(yè)，有可能助長醫(yī)師的趨利行為。以上問題都會(huì)進(jìn)一步增加衛(wèi)生行政部門監(jiān)督與管理的難度。

研究表明，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策發(fā)展受限的主要因素為缺乏完善的法律法規(guī)和配套措施，缺乏有效的監(jiān)管手段，風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制不清晰，沒有多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的準(zhǔn)入制度，質(zhì)量難以保證等，這與一些學(xué)者的研究較為接近[16-18]。醫(yī)師在一個(gè)比較陌生的醫(yī)療環(huán)境中，加之醫(yī)療設(shè)施和設(shè)備存在差異、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)之間的溝通與協(xié)作不暢、基層醫(yī)療單位醫(yī)療資源相對匱乏、管理水平管理制度上存在差異等因素，均可能導(dǎo)致多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師承擔(dān)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)大幅度增加。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相關(guān)的法律法規(guī)和配套措施還不健全不完善，而且多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策涉及到多個(gè)方面的利益，比如患者、臨床醫(yī)務(wù)工作者、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)院、醫(yī)生的原工作醫(yī)院等;在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)行為中如果出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，怎樣明確劃分責(zé)任，如何確保醫(yī)生自身的利益等問題都在一定程度上會(huì)影響多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的進(jìn)一步推廣與進(jìn)展。

3.3? 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的思考與建議

首先，政府機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策明確寫入有關(guān)法律法規(guī)中，并積極完善，將法律法規(guī)作為基礎(chǔ)，明確規(guī)定多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的義務(wù)、權(quán)利與職責(zé)，醫(yī)生的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)與范圍、職稱及類別等詳細(xì)信息，規(guī)避可能的法律風(fēng)險(xiǎn)，使醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有法可依，名正言順，確保其合理合法地開展。

其次是健全和完善多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相關(guān)的配套政策、規(guī)章制度和保障措施，確保相關(guān)各方的合法權(quán)益。為確保醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)健康有序地開展，就要在激勵(lì)的同時(shí)進(jìn)行約束和規(guī)范，建立和完善準(zhǔn)入制度，并嚴(yán)格執(zhí)行出入條件，相關(guān)利益方簽訂規(guī)范的合同或協(xié)議，規(guī)范醫(yī)師的行醫(yī)行為，更有效的確保醫(yī)療質(zhì)量[19]。積極樹立完善的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)機(jī)制，成立相應(yīng)的醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)制度，詳細(xì)劃分多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)生與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的法律責(zé)任和權(quán)利，合理地解決多點(diǎn)執(zhí)業(yè)過程中發(fā)生的醫(yī)療糾紛。政府有關(guān)機(jī)構(gòu)有必要盡早制定醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)活動(dòng)中醫(yī)療糾紛的具體處置措施，詳細(xì)確定責(zé)任劃分，使醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)和醫(yī)師的職業(yè)責(zé)任融為一體，徹底打消醫(yī)生的各種顧慮，進(jìn)一步推動(dòng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)活動(dòng)的實(shí)施。

政府有關(guān)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)盡早制訂并頒布有關(guān)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)方案的準(zhǔn)則與監(jiān)管方法，積極研究多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的運(yùn)行機(jī)制，積極發(fā)揮行政機(jī)關(guān)、行業(yè)組織、職業(yè)機(jī)構(gòu)的作用，加強(qiáng)監(jiān)督和管理，并建立多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師信息共享與管理系統(tǒng)和平臺，對醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)進(jìn)行追蹤監(jiān)管[20]，積極調(diào)動(dòng)和發(fā)揮醫(yī)師的自律作用，持續(xù)地進(jìn)行質(zhì)量控制，保證醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

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（收稿日期：2019-06-25）