楊健齊　歐陽菊香　龔勁純　張細順　林妙君

[摘要]目的 探討地市級三甲醫(yī)院膝關節(jié)置換圍術期應用臨床路徑的效果和影響。方法 回顧性分析2008年3月～2016年3月佛山市第一人民醫(yī)院關節(jié)外科收治的733例重度骨性關節(jié)炎并行膝關節(jié)置換的患者，所有患者根據(jù)是否進入臨床路徑管理分為臨床路徑組（n=392，依照原衛(wèi)生部2009年版重度膝關節(jié)骨性關節(jié)炎臨床路徑進行治療干預），傳統(tǒng)診療組（n=341例，采用既往傳統(tǒng)臨床診療流程）。比較兩組患者術前住院日、術后住院日、總住院日、住院總費用、治療費用、藥品費用、檢查費用、耗材費用、并發(fā)癥發(fā)生率、膝關節(jié)KSS功能評分、膝關節(jié)疼痛評分、患者滿意度等指標。結(jié)果 兩組間比較，臨床路徑組術后住院日（t=2.637，P=0.020）、總住院日（t=3.688，P=0.000）及術后并發(fā)癥發(fā)生率（χ2=9.694，P=0.002）明顯低于傳統(tǒng)診療組（P<0.05），術前住院日（t=2.879，P=0.007）、術后膝關節(jié)KSS功能評分（t=7.331，P=0.000）、耗材費用（t=2.727，P=0.010）、患者滿意度（t=6.047，P=0.014）明顯高于傳統(tǒng)診療組（P<0.05），住院總費用、醫(yī)療費用、藥品費用、其他費用及術后疼痛評分兩組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論 現(xiàn)階段地市級三甲醫(yī)院膝關節(jié)置換圍術期應用臨床路徑能顯著規(guī)范臨床診療行為，縮短住院時間，促進功能恢復，減少并發(fā)癥發(fā)生，改善醫(yī)療質(zhì)量并提高患者滿意度，但尚不能對住院費用產(chǎn)生明顯的控制作用。

[關鍵詞]人工膝關節(jié)置換；臨床路徑 ；三甲醫(yī)院

[中圖分類號] R687.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）01（a）-0038-05

隨著我國醫(yī)改逐步進入“深水區(qū)”，臨床路徑醫(yī)療模式在國家衛(wèi)生計生委的推廣下逐步廣泛普及。按照國家衛(wèi)生計生委文件（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕2號）要求，2017年底所有三甲醫(yī)院均要實行臨床路徑管理，所有三甲醫(yī)院70%的出院患者需要按臨床路徑進行診療。我院作為入選廣東省首批8家臨床路徑的試點醫(yī)院，2010年起便逐步進行臨床路徑的推廣并不斷加強推行力度，其中重度膝關節(jié)骨性關節(jié)炎臨床路徑的推廣實施最早，效果最為顯著，近6年入徑后完成重度骨性關節(jié)炎診治并行關節(jié)置換的患者392例，以期為現(xiàn)階段地市級三甲醫(yī)院的骨科臨床路徑工作提供參考，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性研究2008年3月～2016年3月佛山市第一人民醫(yī)院關節(jié)外科收治的重度骨性關節(jié)炎并行膝關節(jié)置換的患者，通過我院病案室管理系統(tǒng)檢索后收集資料進行篩選。主要診斷名稱按照原衛(wèi)生部《重度骨性關節(jié)炎臨床路徑》（2009版）適用對象規(guī)定要求：第一診斷為重度骨性關節(jié)炎（ICD-10：M17）并行膝關節(jié)置換的患者（ICD-9-CM-3：81.54）。當患有其他疾病時，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

重度骨性關節(jié)炎臨床路徑納入病例診斷標準：①病史，膝關節(jié)間斷疼痛多年，近期加重伴活動受限；②體檢有明確的體征，膝關節(jié)腫脹、出現(xiàn)屈曲攣縮及內(nèi)翻或者外翻畸形，膝關節(jié)活動度不同程度受限，過屈過伸時疼痛明顯；③輔助檢查，膝關節(jié)負重位X線片可見明顯的髕股關節(jié)病變，內(nèi)側(cè)、外側(cè)或雙側(cè)關節(jié)間隙明顯變窄或消失。

篩選結(jié)果共733例，其中納入臨床路徑管理的患者392例（臨床路徑組），未納入臨床路徑的患者341例（傳統(tǒng)診療組），我科全面實行臨床路徑管理的開始時間為2013年3月。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1），具有可比性。

1.2方法

臨床路徑的實施方案為：①住院醫(yī)師書寫完首次病程記錄后，與門診上級醫(yī)生按照衛(wèi)計委標準共同做出第一診斷為重度骨性關節(jié)炎（ICD-10：M17），隨后通知科室臨床路徑管理員及管床責任護士。臨床路徑管理員評估符合入徑標準者，即按照《重度骨性關節(jié)炎臨床路徑診療表單》（2009版）進行診療。②住院醫(yī)師在臨時醫(yī)囑下達納入臨床路徑管理指令，責任護士在患者床邊懸掛臨床路徑管理標牌并張貼臨床路徑管理表單，按臨床路徑流程向患者介紹診療計劃及相關護理方案。③主管醫(yī)生按照臨床路徑診療表單進行下達醫(yī)囑并行每日診療操作，責任護士核對診療表單并執(zhí)行相關醫(yī)囑。診療過程中出現(xiàn)病情變化需退出臨床路徑者，需主管醫(yī)師和科室臨床路徑管理員共同評估核準，然后在病情記錄上記錄退出原因，并將退出病例每月末集中上報醫(yī)院質(zhì)控科。④臨床路徑完成后，由主管醫(yī)生評估路徑執(zhí)行情況并上報科室臨床路徑管理員審查，符合規(guī)定后病歷歸檔輸入病案室信息管理系統(tǒng)。出院14 d內(nèi)按規(guī)定在國家衛(wèi)生計生委單病種質(zhì)控網(wǎng)站上進行聯(lián)網(wǎng)上報。⑤按照《重度骨性關節(jié)炎臨床路徑表單》（2009版），標準住院日為14～20 d，術前準備3～5 d，手術日為入院第3～5 天，術后住院恢復10～14 d?？咕幬锇凑铡犊咕幬锱R床應用指導原則》[1]執(zhí)行。術后預防靜脈血栓栓塞癥處理參照《中國骨科大手術后靜脈血栓栓塞癥預防指南》[2]，術后康復以主動鍛煉為主、被動鍛煉為輔；術后鎮(zhèn)痛參照《骨科常見疼痛的處理專家建議》[3]。

1.3觀察指標

觀察住院時間、住院費用、醫(yī)療質(zhì)量，主要觀察指標為：①術前住院日；②術后住院日；③總住院日；④醫(yī)療費用，包括治療、護理、查房、麻醉、會診、手術等體現(xiàn)醫(yī)護人員技術價值的費用；⑤藥品費用，靜脈、口服及麻醉用藥費用；⑥耗材費用，關節(jié)假體、手術中使用一次性材料、引流及血液回收裝置等費用；⑦其他費用，輸血、床位費等費用；⑧住院總費用；⑨術后并發(fā)癥，術后深靜脈血栓，關節(jié)腔積液，傷口感染或延遲愈合等；⑩術后膝關節(jié)美國膝關節(jié)協(xié)會評分（KSS）功能評分[4-5]；■術后關節(jié)VAS疼痛評分[6]；■患者住院滿意度：發(fā)放主觀滿意度調(diào)查表，>80分為滿意。

1.4統(tǒng)計學方法