趙吉炎 (松滋市中醫(yī)醫(yī)院骨科， 湖北 松滋 434200)

開放性骨折為骨科較為常見的病癥，臨床上以車禍、壓砸等直接暴力多見，間接暴力常見于墜落傷[1]。因損傷呈開放性，若未得到及時(shí)、有效地處理，術(shù)后感染的幾率將大幅度提升，進(jìn)而影響骨折愈合及患者預(yù)后[2]。開放性骨關(guān)節(jié)損傷早期經(jīng)過徹底清創(chuàng)及積極的抗感染治療，一般都能得到比較滿意的治療效果[3]。但部分開放性損傷由于受環(huán)境污染嚴(yán)重，受傷時(shí)的直接暴力致部分細(xì)菌及污物嵌入深部組織及關(guān)節(jié)腔內(nèi)，致傷口內(nèi)細(xì)菌感染，引起預(yù)后不良。筆者以2017年3月至2018年6月收治的開放性骨折患者為觀察對(duì)象，對(duì)開放性骨折經(jīng)徹底清創(chuàng)后傷口內(nèi)仍有細(xì)菌生長的患者，Ⅰ期給予再次清創(chuàng)，萬古霉素骨水泥填塞傷口，5例GustiloⅢB型伴骨缺損的開放性骨折患者經(jīng)上述處理后傷口感染及骨折恢復(fù)情況效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月至2018年6月醫(yī)院收治的開放性骨折患者5例，其中男4例，女1例。年齡35～72歲，平均50.8歲。骨折部位：脛骨干3例，內(nèi)踝2例?；贾鹤髠?cè)3例，右側(cè)2例。Gustilo分型均為ⅢB型。5例患者均為直接暴力所致，均伴有骨缺損、皮膚缺損。傷后早期徹底清創(chuàng)，負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)覆蓋傷口，1周后傷口細(xì)菌培養(yǎng)均為金黃色葡萄球菌生長，其中1例內(nèi)踝缺如并皮膚缺損的患者細(xì)菌培養(yǎng)為多重耐藥。

1.2 治療方法

患者完善相關(guān)的輔助檢查后，在連硬外麻下，Ⅰ期對(duì)傷口進(jìn)行了再次徹底清除壞死及缺活組織處理，使用脈沖沖洗技術(shù)沖洗傷口，隨后在傷口內(nèi)給予骨水泥與萬古霉素，按20∶1的比例調(diào)配[4]。在面團(tuán)期將自制的抗生素、骨水泥填塞于患肢，無菌敷料包扎。術(shù)后給予敏感抗生素靜脈滴注3～4d后停止全身給藥。早期即指導(dǎo)患者在支具保護(hù)下進(jìn)行功能鍛煉，定期對(duì)骨水泥周圍的壞死組織給予無菌生理鹽水沖洗及修剪。1個(gè)月后根據(jù)傷口情況給予皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋傷口，隨訪半年，對(duì)患者的恢復(fù)情況、傷口情況及細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行觀察。

2 結(jié)果

圖1 抗生素骨水泥治療前后傷口創(chuàng)面情況

經(jīng)抗生素骨水泥治療1月后，5例患者傷口細(xì)菌培養(yǎng)，連續(xù)3次，均為陰性。所有患者在Ⅱ期皮瓣轉(zhuǎn)移后隨訪6個(gè)月，傷口均愈合良好，傷口內(nèi)無紅腫、溢液及其他不適(見圖1)。

3 討論

開放性骨折，尤其是伴有廣泛性軟組織損傷及傷口污染的GustiloⅢ型，若未進(jìn)行有效的清創(chuàng)處理，術(shù)后感染率可高達(dá)50%[5]。因此，及時(shí)而有效的清創(chuàng)處理對(duì)開放性骨折的預(yù)后及預(yù)防骨關(guān)節(jié)感染導(dǎo)致的不良并發(fā)癥有著至關(guān)重要的作用。對(duì)于GustiloⅢ型開放性骨折患者，為減少和預(yù)防感染的發(fā)生，收治后原則上應(yīng)按骨關(guān)節(jié)感染處理，早期給予有效的抗感染治療。臨床上的常規(guī)處理是全身應(yīng)用抗生素，但由于骨組織的血液供應(yīng)較差，全身用藥效果不佳。Lew和Waldvogel[6]的研究表明，全身應(yīng)用抗生素，最終到達(dá)骨組織中的抗生素濃度還不及血清水平的20%，難以對(duì)病原菌進(jìn)行有效殺滅，同時(shí)傷口內(nèi)的缺損皮膚又容易受到外界細(xì)菌的感染，導(dǎo)致病情遷延不愈[7]。目前臨床上骨關(guān)節(jié)感染最常見的病原菌是金黃色葡萄球菌[8]。

骨水泥是一種特殊的生物材料，被廣泛應(yīng)用于骨科治療，主要用于人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。1970 年，Buchholz和Engelbreeht[9]首次利用抗生素骨水泥來預(yù)防和治療骨關(guān)節(jié)感染。近些年來，抗生素骨水泥不斷應(yīng)用于骨科開放性骨折的治療，得到了較好的治療效果[2, 7, 10]?？股毓撬嘁环矫嫣钊麄?，使抗生素在傷口內(nèi)的局部持續(xù)釋放，從而有效的殺滅細(xì)菌，避免全身用藥的副作用，同時(shí)骨水泥凝固時(shí)的高溫也能在一定程度上殺死傷口周圍的細(xì)菌[11]。另外，骨水泥在患處的填充，填充了缺損的骨組織，骨的連接與骨強(qiáng)度得到大大提升。有利于患者早期在支具的保持下進(jìn)行功能鍛煉，從而改善患者的全身狀態(tài)，預(yù)防肢體長期不運(yùn)動(dòng)而產(chǎn)生的血栓及肌肉萎縮等并發(fā)癥，為Ⅱ期手術(shù)及術(shù)后功能恢復(fù)創(chuàng)造良好的條件。自2017年3月至2018年6月筆者用抗生素骨水泥對(duì)GustiloⅢB型伴骨缺損的開放性骨折、并早期細(xì)菌培養(yǎng)呈金黃色葡萄球菌陽性的患者進(jìn)行了Ⅰ期抗生素骨水泥治療，1月后傷口恢復(fù)情況良好。Ⅱ期給予皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋傷口，隨訪半年，5例患者均獲得了理想的治療效果。

綜上所述，抗生素骨水泥技術(shù)在骨關(guān)節(jié)開放性骨損傷、骨皮膚軟組織缺損伴早期細(xì)菌培養(yǎng)陽性的患者中使用，能夠得到理想的治療效果。