姚書敏，夏瑞，劉偉偉，唐麗，徐偉 (長江大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院醉科，湖北 荊州 434000)

隨著社會老齡化進(jìn)程加劇及生活水平提高，伴隨而來的是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為老年患者常見的手術(shù)之一。然而此類患者心肺腦腎等重要器官功能脆弱、代償及儲備功能很差，且常常合并心肺腦等器官疾病，難以承受麻醉手術(shù)引起血流動力學(xué)劇烈波動，從而導(dǎo)致心腦血管意外，甚至危及生命。因此，如何選擇合適的麻醉方式及圍術(shù)期精細(xì)化管理，維持術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定，降低圍術(shù)期并發(fā)癥，促進(jìn)患者快速康復(fù)，一直是臨床關(guān)注的熱點和重點。為此，筆者探討了超聲引導(dǎo)髂筋膜阻滯聯(lián)合輕比重羅哌卡因腰麻在老年高危髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2017年1月至2018年12月行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者60例，年齡75～94歲， ASA分級 Ⅲ級51例，Ⅳ級9例。其中男性28例，女性32例。人工股骨頭置換術(shù)26例，全髖節(jié)置換術(shù)34例。合并高血壓病43例，心臟疾病31例(心電圖顯示：房早、室早、房顫、束支阻滯及心肌缺血性改變等)，糖尿病12例，肺部疾病8例，腦梗死及帕金森病15例，慢性腎功能不全4例，所有患者均合并一個或多個器官中度以上功能障礙，術(shù)前均進(jìn)行內(nèi)科治療，調(diào)整至最佳狀態(tài)。按隨機(jī)數(shù)字法，隨機(jī)分為超聲引導(dǎo)髂筋膜阻滯聯(lián)合輕比重腰麻組(A組，即觀察組)和羅哌卡因等比重腰硬聯(lián)合麻醉組(B組，即對照組)。2組患者在年齡、性別、ASA分級、術(shù)前合并癥、手術(shù)種類與時間、出血量、術(shù)中輸液輸血量、尿量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。排除標(biāo)準(zhǔn)：椎管內(nèi)麻醉絕對禁忌證、局麻藥過敏、脊髓和脊神經(jīng)病變。研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者簽署麻醉知情同意書。

表1 2組患者年齡、ASA分級、手術(shù)種類、合并癥、手術(shù)時間、出入量等指標(biāo)的比較

1.2 手術(shù)方法

患者取側(cè)臥位，采用常規(guī)髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，實施骨水泥人工股骨頭(半髖)或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

1.3 麻醉方法

患者禁食8h，禁飲2h，均不給予抗膽堿及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜等術(shù)前用藥，合并高血壓、心臟病、糖尿病等病史患者，平時服用的抗高血壓藥、抗心絞痛藥、降糖藥物等術(shù)前不停藥，繼續(xù)服用至術(shù)前。服用抗血小板藥物的病人，術(shù)前7d使用低分子肝素橋接抗凝。所有患者入室前緩慢輸注平衡液500mL，以補(bǔ)充生理需要量。入室后常規(guī)監(jiān)測(飛利浦MP50)Bp、HR、體溫、ECG、SpO2，并吸氧3L/min，24G留置針開放靜脈通道。局麻下行橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)血壓，頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測CVP。A組患者仰臥位行超聲引導(dǎo)髂筋膜阻滯(超聲儀Sonosite EDGE)，麻醉前常規(guī)消毒鋪巾，高頻線陣探頭6～13MHz套上無菌保護(hù)套，將探頭置于腹股溝韌帶上方，并與之平行，左右掃描先找到股動脈，然后在股動脈向外側(cè)掃描，辨認(rèn)股神經(jīng)、髂筋膜、髂腰肌等重要結(jié)構(gòu)，神經(jīng)阻滯針(德國貝朗,Stimuplex D)，采用平面內(nèi)穿刺技術(shù)，從外側(cè)進(jìn)針。在超聲引導(dǎo)下針尖到達(dá)髂筋膜下方，回抽無血，注入生理鹽水1～2mL，再次確認(rèn)針尖位置是否合適，是否在髂筋膜與髂腰肌之間，若液體沿髂筋膜間隙擴(kuò)散明顯，則定位正確，注入0.3%羅哌卡因30mL，采用多點注射法[1]，可以在超聲圖像上看到局麻藥由內(nèi)向外將髂筋膜推開，隨后導(dǎo)尿。15min后進(jìn)行椎管內(nèi)穿刺，胸膝側(cè)臥位，患側(cè)肢體在上，用超聲定位L3～4間隙進(jìn)行穿刺，A組采用腰硬聯(lián)合包腰穿針行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，腰穿針側(cè)孔向上，見腦脊液流出通暢，以0.2mL/s的速度注入0.3%羅哌卡因2mL(0.75%羅哌卡因1.2mL+無菌注射用水0.8mL)，然后拔出腰穿針向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管3～4cm備用。B組患者以0.2mL/s的速度注入0.75%羅哌卡因2mL，然后拔出腰穿針向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管3～4cm。A組注藥后，保持患側(cè)向上，側(cè)臥位狀態(tài)下擺手術(shù)體位。15min內(nèi)調(diào)節(jié)麻醉平面在T10左右。B組患者注藥后，立即取仰臥位，調(diào)節(jié)麻醉平面在T10左右，如果血壓下降超過基礎(chǔ)值的20%，靜滴麻黃堿5～10mg，如果心率小于50次/min，則靜注阿托品0.3～0.5mg。如果術(shù)中出現(xiàn)肌肉緊張，患者有疼痛感覺，腰麻作用開始消退時經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給2%利多卡因3～5mL，觀察麻醉平面，且無全脊麻。15min后硬膜外追加0.75%羅哌卡因5～6mL。所有患者均進(jìn)行保溫毯保溫，維持體溫在36～37℃。所有麻醉操作及麻醉管理均由經(jīng)驗豐富的同一麻醉醫(yī)師進(jìn)行。術(shù)中按6～8mL/(kg·h)輸注平衡液，并根據(jù)血壓、心率、中心靜脈壓、血紅蛋白、失血量及病人情況綜合指導(dǎo)補(bǔ)液和輸血的量與速度，晶體膠體比例2∶1。血紅蛋白維持在100g/L以上，尿量維持在2mL/(kg·h)。如果髂筋膜阻滯或椎管內(nèi)穿刺失敗，麻醉平面超過T10，術(shù)中失血量大于20%血容量而輸血患者，均退出本研究。

1.4 觀察指標(biāo)

①麻醉前(T0)、椎管內(nèi)穿刺前(T1)、腰麻注藥后10min(T2)、20min(T3)、60min(T4)及術(shù)畢(T5)各時間點MAP、HR、CVP、SpO2。②2組血管活性藥物使用率(麻黃堿、阿托品)、硬膜外局麻藥的使用率。③麻醉效果分優(yōu)秀、良、差。優(yōu)：術(shù)中無痛，肌肉松弛，患者安靜合作，術(shù)者滿意，無不適感；良：術(shù)中無痛，有感覺，肌松欠佳，不影響手術(shù)；差：術(shù)中患者疼痛，肌松差，影響手術(shù)，需要輔助全麻藥物。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 2組患者不同時點HR、MAP、CVP、SpO2的比較

于T1時點B組的MAP、HR顯著高于術(shù)前T0以及A組的同期值(T1)， T2、T3時點B組MAP、CVP明顯低于T0， T2、T3、T4、T5時點B組MAP、CVP明顯低于A組。上述差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者不同時點HR、MAP、CVP、SpO2的比較

注：與A組比較，aP<0.05；與同組術(shù)前比，bP<0.05。

2.2 2組血管活性藥物和硬膜外局麻藥使用率的比較

B組的血管活性藥物麻黃堿、阿托品使用率及硬膜外局麻藥的使用率均顯著高于A組(P<0.05)。見表3。

表3 2組血管活性藥物及硬膜外局麻藥使用率的比較

注：與A組比較，aP<0.05。

2.3 兩組麻醉效果比較

兩組麻醉的總體優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組麻醉效果比較

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高和人們對健康生活需求的日益增強(qiáng)，老年和高危患者已不再是麻醉手術(shù)禁忌。但老年患者機(jī)體組織器官衰退，心肺腦等重要臟器功能脆弱，且合并心肺腦腎及內(nèi)分泌等疾病，病情往往比較復(fù)雜，嚴(yán)重威脅著麻醉手術(shù)安全。此類患者對于手術(shù)麻醉所致應(yīng)激反應(yīng)耐受力較差，往往無力代償。另外，大多數(shù)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等患者常有較長時間臥床，生理儲備功能進(jìn)一步降低，體位變動極易引起血壓等劇烈降低。因此，老年高?；颊叩嚷樽盹L(fēng)險極高，麻醉醫(yī)師面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。合適的麻醉方式對于此類患者圍術(shù)期安全有著非常重要的意義。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)目前可采用全麻、硬膜外、腰硬聯(lián)合、超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯等多種選擇。全麻因為對老年合并內(nèi)科疾病高?；颊叩暮粑h(huán)干擾大，術(shù)后肺不張、肺炎、肺栓塞、心腦血管意外等并發(fā)癥發(fā)生率高，且對麻醉深度耐受范圍窄，不宜首選。研究對象選擇ASA為Ⅲ～Ⅳ級，且均合并一個或多個器官功能中度障礙的高?；颊?，其目的在于探討老年高危患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的理想麻醉方式。

區(qū)域麻醉可保持清醒便于交流、減少術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)和肺部并發(fā)癥，以及靜脈血栓發(fā)生率低而被作為首選。腰硬聯(lián)合麻醉具有起效快，用藥量少，麻醉效果確切，而廣泛用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等麻醉。本研究將其作為對照組，用0.75%羅哌卡因2mL腰麻，術(shù)中硬膜外注入0.75%羅哌卡因維持麻醉，其結(jié)果顯示，在T2、T3、T4各時點，與術(shù)前比較血壓下降，HR下降。給予等比重羅哌卡因后，雙下肢阻滯，血管擴(kuò)張，回心血量減少，外周阻力降低，出現(xiàn)血壓下降。尤其是擺側(cè)臥位后，健側(cè)下肢低于軀干平面，血壓急劇下降，HR降低，往往需要使用血管活性藥物維持循環(huán)，結(jié)果顯示麻醉后CVP降低，也說明回心血量減少。腰麻不僅具有用藥少，起效快，麻醉效果確切，而且麻醉與手術(shù)體位一致的優(yōu)點。側(cè)臥位時，阻滯側(cè)(即手術(shù)側(cè))下肢在上面，在術(shù)前消毒及術(shù)中操作，其患肢均被術(shù)者抬高，有利于血液回流。而處于低位的健側(cè)下肢并沒有阻滯，不會引起血管擴(kuò)張。因而輕比重腰麻更能有效維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。如該研究結(jié)果所示，輕比重腰麻A組各時點Bp、CVP、HR無顯著變化。而且與對照組(B組)相比較，輕比重腰麻組在麻醉后及術(shù)中，Bp及HR顯著升高。與文獻(xiàn)報道血管活性藥物等使用率顯著降低一致[2]。

輕比重腰麻具有用藥少、麻醉效果確切，循環(huán)穩(wěn)定，而廣泛應(yīng)用。但臨床上發(fā)現(xiàn)輕比重腰麻也有其缺點，維持時間相對較短，小劑量低濃度0.3%羅哌卡因作用時間較短，超過2h患者就會有不適，甚至疼痛，而不能滿足長時間手術(shù)要求，且不利于術(shù)后鎮(zhèn)痛，尤其是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)時間往往需要2h左右[3]，單純輕比重腰麻通常不能滿足手術(shù)需要。

近年來，可視化技術(shù)迅速發(fā)展，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯具有減少麻醉藥物用量，有效鎮(zhèn)痛，降低應(yīng)激反應(yīng)且并發(fā)癥少，對機(jī)體干擾小的特點，而被廣泛開展。髂筋膜間隙是一個潛在的腔隙，位于髂腰肌和髂筋膜之間，覆蓋股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和生殖神經(jīng)等。將一定容量的局麻藥注入髂筋膜間隙，可以同時阻滯閉孔神經(jīng)、股神經(jīng)、股外側(cè)神經(jīng)，以減輕疼痛，廣泛應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[4]。研究使用高頻超聲探頭，與腹股溝韌帶平行放置，超聲圖像上可以清楚顯示闊筋膜、髂筋膜、髂腹肌，股神經(jīng)及股動脈靜脈等解剖結(jié)構(gòu)。采用平面內(nèi)穿刺技術(shù)，不同角度多點阻滯，注入0.3%羅哌卡因 30mL。實時觀察整個進(jìn)針過程及藥物在髂筋膜下擴(kuò)散。但因髖關(guān)節(jié)部位神經(jīng)分布復(fù)雜，往往會出現(xiàn)阻滯不全，而不能單獨用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)麻醉。本研究在超聲引導(dǎo)下行髂筋膜阻滯，鎮(zhèn)痛起效后，再進(jìn)行腰麻穿刺術(shù)。擺放側(cè)臥位穿刺體位，極大減少患者疼痛和不適，從而減輕疼痛反應(yīng)所致等血壓升高和HR增快[5]。正如本研究結(jié)果顯示，A組椎管內(nèi)穿刺時，Bp、HR明顯低于對照組(B組)。同時使患者配合，更有利于體位擺放，也降低椎管內(nèi)穿刺的難度。

研究采用超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯聯(lián)合輕比重羅哌卡因腰麻應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換時，利用髂筋膜阻滯延長麻醉時間。同時，用輕比重羅哌卡因腰麻彌彌補(bǔ)了髂筋膜阻滯不完善等缺點。同時，A組硬膜外導(dǎo)管幾乎未用局麻藥，僅1例患者因行全髖翻修置換術(shù)，時間超過3h，術(shù)者訴肌肉緊，術(shù)中通過硬膜外導(dǎo)管給予0.75%羅哌卡因5mL，且血壓有所下降。而對照組(B組)硬膜外給藥使用率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于觀察組，研究結(jié)果充分證明髂筋膜阻滯顯著延長輕比重腰麻的作用時間，其具體作用機(jī)制尚不清楚。

研究結(jié)果顯示，2組麻醉效果分級優(yōu)良率均達(dá)100%，滿意度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。小劑量輕比重羅哌卡因單側(cè)腰麻具有效果確切，循環(huán)穩(wěn)定，但其作用時間短，髂筋膜阻滯具有作用時間長，但阻滯不完善，聯(lián)合應(yīng)用達(dá)到了相互補(bǔ)充，取長補(bǔ)短的作用。觀察組(A組)術(shù)中各時點Bp、CVP、HR無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，而對照組的Bp、CVP、HR在麻醉后各時點顯著低于觀察組，且血管活性藥物(麻黃堿、阿托品)的使用率顯著高于觀察組(P<0.05)，進(jìn)一步證實了聯(lián)合應(yīng)用充分發(fā)揮了各自優(yōu)點，而避免了其缺點。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下0.3%羅哌卡因30mL髂筋膜阻滯，聯(lián)合0.3%羅哌卡因 2mL輕比重腰麻在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用具有鎮(zhèn)痛完善，麻醉效果確切，血流動力學(xué)穩(wěn)定，作用時間延長，特別適用老年合并心肺腦等重要臟器疾病危重患者，是此類患者首選的麻醉方式，值得臨床推廣。