張建業(yè)，張衛(wèi)華

武漢科技大學(xué)附屬漢陽(yáng)醫(yī)院 骨一科，湖北 武漢 430050

股骨近端粗隆間骨折是骨科常見(jiàn)的疾病，由于粗隆間部分血運(yùn)及神經(jīng)豐富，多數(shù)患者骨折愈合后極易出現(xiàn)髖內(nèi)翻等并發(fā)癥，影響患者生活質(zhì)量[1-2]。老年股骨近端骨折患者長(zhǎng)期臥床易引起一系列并發(fā)癥，影響患肢恢復(fù)，嚴(yán)重可致殘[3-4]。提高老年股骨近端骨折患者的臨床療效、生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥是臨床治療的重要任務(wù)。本研究探討微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板聯(lián)合髓內(nèi)釘治療老年股骨近端骨折的效果，旨在為臨床治療方案的優(yōu)化選擇提供一定參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取武漢科技大學(xué)附屬漢陽(yáng)醫(yī)院自2016年1月至2017年6月收治的99例老年股骨近端骨折患者為研究對(duì)象。根據(jù)治療方式分為髓內(nèi)釘組(n=48)和聯(lián)合組(n=51)。髓內(nèi)釘組：男性28例，女性20例；年齡61～77歲，平均年齡(67.42±7.04)歲；患處左側(cè)26例，右側(cè)22例；致傷原因：摔傷29例，交通事故19例；AO分類：A類14例，B類23 例，C類11例；視覺(jué)疼痛模擬評(píng)分(visual pain simulation score，VAS)(7.94±1.32)分。聯(lián)合組：男性29例，女性22例；年齡61～80歲，平均年齡(68.32±8.04)歲；患處左側(cè)28例，右側(cè)23例；致傷原因：摔傷30例，交通事故21例；AO分類：A類17例，B類21 例，C類13例；VAS評(píng)分(7.79±1.65)分。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)正側(cè)位X 線或CT檢查符合股骨粗隆間骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)且閉合性骨折；(2)臨床資料完整；(3)骨折損傷前，患側(cè)髖關(guān)節(jié)無(wú)疼痛,活動(dòng)正常；(4)年齡>60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)開(kāi)放性骨折；(2)合并自身免疫疾病、惡性腫瘤、心肝腎功能異常；(3)合并其他外傷、手術(shù)及炎癥感染；(4)不配合治療。兩組的性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 髓內(nèi)釘組采用股骨近端髓內(nèi)釘治療?；颊咂脚P位全麻后，常規(guī)消毒鋪巾，患肢持續(xù)牽引閉合復(fù)位；沿大轉(zhuǎn)子尖向上約三橫指處斜行3 cm切開(kāi)皮膚，鈍性分離肌肉組織，粗隆頂點(diǎn)插入長(zhǎng)導(dǎo)針；透視下確定髓腔內(nèi)的導(dǎo)針位置，延導(dǎo)針進(jìn)行擴(kuò)髓后插入主釘；“C”型臂X線機(jī)透視下調(diào)整主釘深度，在導(dǎo)針引導(dǎo)下置入螺旋刀片及遠(yuǎn)端鎖定釘，安裝主釘尾帽后生理鹽水沖洗、關(guān)閉傷口并引流。聯(lián)合組采用微創(chuàng)鎖定加壓鋼板固定聯(lián)合髓內(nèi)釘治療，髓內(nèi)釘治療方法同上?？耸厢樑R時(shí)固定或骨牽引復(fù)位，通過(guò)C形臂透視鏡調(diào)整并確定復(fù)位情況良好；證實(shí)復(fù)位后，在股骨近端先作2～3 cm的皮膚切口，于深筋膜下用骨膜剝離子將軟骨組織分離，形成一軟組織隧道；置入鋼板覆蓋于骨表面，透視證實(shí)定位準(zhǔn)確后，置入2～3枚螺釘進(jìn)行固定；透視下驗(yàn)證骨折復(fù)位，使鋼板的位置處于股骨外側(cè)的中間部位，達(dá)到要求后縫合皮膚。典型病例見(jiàn)圖2。術(shù)后兩組患者均行鎮(zhèn)痛、抗感染、消腫等對(duì)癥支持治療，且術(shù)后第 1 天進(jìn)行踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，第2天將引流管拔除，并指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢肌肉等收縮練習(xí)。出現(xiàn)連續(xù)性骨痂時(shí)，患者可以完全負(fù)重行走。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥情況、骨折愈合時(shí)間及VAS評(píng)分(術(shù)后第2周)，于術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月進(jìn)行門診隨訪，記錄骨折愈合率及髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分。Harris評(píng)分滿分100分，得分≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，得分<70分為差。

2 結(jié)果

術(shù)后2周，兩組患者疼痛VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后12個(gè)月，兩組患者的髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分顯著高于術(shù)后6個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。聯(lián)合組患者骨折愈合時(shí)間明顯短于髓內(nèi)釘組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。聯(lián)合組患者術(shù)后6、12個(gè)月骨折愈合率分別為84.3%(43/51)和100.0%(51/51)，顯著高于髓內(nèi)釘組的79.2%(38/48)、95.8%(46/48)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。髓內(nèi)釘組髖內(nèi)翻4例、下肢深靜脈血栓2例、內(nèi)固定斷裂1例，并發(fā)癥發(fā)生率為14.6%(7/48)；聯(lián)合組髖內(nèi)翻3例、下肢深靜脈血栓2例，并發(fā)癥發(fā)生率為9.8%(5/51)。髓內(nèi)釘組并發(fā)癥發(fā)生率高于聯(lián)合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。典型病例見(jiàn)圖1。

3 討論

股骨粗隆間骨折由于部位特殊，且靠近髖關(guān)節(jié)，在髖部肌群牽拉作用下，骨折愈合容易畸形[5-6]。傳統(tǒng)的切開(kāi)鋼板固定手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后易產(chǎn)生并發(fā)癥[7]。采用鎖定鋼板內(nèi)固定可有效增加骨折固定的穩(wěn)固性，創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，臨床治療效果顯著[8-9]。雖然切開(kāi)鎖定鋼板可以起到內(nèi)置外固定支架的作用,但老年患者仍需要進(jìn)行內(nèi)固定治療才能減少髖內(nèi)翻等并發(fā)癥發(fā)生[10]。有學(xué)者根據(jù)人體生物力學(xué)的特點(diǎn)，采用股骨近端髓內(nèi)釘治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折，取得較好的臨床效果[11-12]。

表1 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

注：與本組術(shù)后6個(gè)月比較，①P<0.05

圖1患者男性，61歲，摔傷(a.左股骨轉(zhuǎn)子下粉碎性骨折；b.術(shù)后正位X線影像；c.術(shù)后12個(gè)月X線影像示骨折愈合良好 )

圖2患者男性，67歲，摔傷(a.左股骨轉(zhuǎn)子下骨折；b.術(shù)后正位X線影像；c.術(shù)后6個(gè)月X線影像示骨折端愈合良好)

本研究回顧性分析微創(chuàng)鎖定加壓鋼板聯(lián)合髓內(nèi)釘治療老年股骨近端粗隆間骨折的療效，并與髓內(nèi)釘治療進(jìn)行比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組患者骨折愈合時(shí)間明顯短于髓內(nèi)釘組；術(shù)后6、12個(gè)月骨折愈合率均顯著高于髓內(nèi)釘組。微創(chuàng)鎖定加壓鋼板和髓內(nèi)釘治療從髓外固定和髓內(nèi)固定兩個(gè)方面同時(shí)促進(jìn)骨質(zhì)的愈合，從而加速骨折愈合，提高骨折愈合率[12]。微創(chuàng)鎖定加壓鋼板固定治療由于單側(cè)應(yīng)力較大，老年患者容易出現(xiàn)髖外翻等并發(fā)癥。髓內(nèi)釘治療更符合生物力學(xué)固定原理，能有效避免應(yīng)力集中，減少髓內(nèi)翻的發(fā)生，但老年患者基于骨質(zhì)疏松的特點(diǎn)，也容易發(fā)生骨折移位，從而使骨折愈合時(shí)間延后[9]。本研究中，聯(lián)合組的并發(fā)癥發(fā)生率低于髓內(nèi)釘組，證實(shí)了微創(chuàng)鎖定加壓鋼板聯(lián)合髓內(nèi)釘治療的安全性，這與既往研究結(jié)果一致[7]。

綜上所述，微創(chuàng)鎖定加壓鋼板聯(lián)合髓內(nèi)釘治療老年股骨近端骨折愈合時(shí)間短，愈合率高，并發(fā)癥少，臨床效果顯著。