秦燕萍，朱寶華

南京市中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué),江蘇 南京 210008

鮑曼不動(dòng)桿菌是臨床較常見的革蘭氏陰性桿菌，屬于非發(fā)酵致病桿菌，具有強(qiáng)大環(huán)境生存能力與廣泛耐藥性[1]。醫(yī)院獲得性肺炎是院內(nèi)鮑曼不動(dòng)桿菌感染的常見病，其中，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎較常見[2]。ICU為發(fā)生重癥耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院獲得性肺炎的主要科室，病死率高，但臨床中仍缺乏特異性治療措施[3]。臨床常采用頭孢哌酮、舒巴坦方案進(jìn)行治療，但隨著耐藥率的上升，臨床治療療效也逐漸下降[4]。纖維支氣管鏡肺泡灌洗可直視條件下清除氣管分泌物，有效改善換氣及通氣功能，用于治療重癥肺炎[5]。本研究選取多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌重癥肺炎患者為研究對(duì)象，采用纖維支氣管鏡聯(lián)合頭孢派酮舒巴坦灌洗進(jìn)行治療，分析其臨床療效。現(xiàn)報(bào)到如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2016年1月至2018年9月收治的多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌重癥肺炎患者100例，隨機(jī)分為常規(guī)組(n=50)與觀察組(n=50)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)符合纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療指征；(3)對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肺泡灌洗或振動(dòng)排痰禁忌證；(2)精神異常無法配合本研究；(3)合并腫瘤疾?。?4)不愿配合或主動(dòng)申請(qǐng)退出本研究。常規(guī)組患者男性24例，女性26例；年齡70～90歲，平均年齡(84.51±1.33)歲。觀察組患者男性23例，女性27例；年齡70～98歲，平均年齡(85.02±1.21)歲。兩組患者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 常規(guī)組采用常規(guī)機(jī)械通氣、抗感染、氧療、體位引流、祛痰、支持對(duì)癥及補(bǔ)液方案進(jìn)行治療。觀察組患者采用纖維支氣管鏡聯(lián)合頭孢派酮舒巴坦灌洗治療，采用Olympus纖維支氣管鏡常規(guī)操作，吸凈氣道內(nèi)分泌物，留取分泌物標(biāo)本行藥敏試驗(yàn)及細(xì)菌培養(yǎng)。依照肉眼及胸部CT影像判定肺部感染，依照平臥體位自上而下將氣管鏡前端嵌入病變區(qū)域，高壓注入頭孢哌酮舒巴坦(輝瑞制藥有限公司，H10960113)，而后快速點(diǎn)吸并持續(xù)負(fù)壓吸引，交替吸凈管腔內(nèi)液體。反復(fù)沖洗，總量50 ml,反復(fù)灌洗并吸凈管腔內(nèi)液體。每次灌洗不超過30 min，術(shù)后密切關(guān)注患者病情及生命體征，1次/d，持續(xù)3 d。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄并比較患者治療前、后呼吸功能，主要包括氧合指數(shù)、氣道阻力、動(dòng)脈血二氧化碳分壓。分別于治療前、后測(cè)定炎癥指標(biāo)，包括降鈣素原、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白水平。比較兩組患者排痰量、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、痰色改變時(shí)間。臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]：痊愈，體征及癥狀完全消失，痰細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，胸X線影像顯示肺部炎性病灶消失；顯效，體征及病癥基本消失，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，痰培養(yǎng)細(xì)菌轉(zhuǎn)陰，胸X線影像顯示肺部炎癥大部分被吸收；進(jìn)步，體溫正常，體征及癥狀減輕，胸X線影像顯示肺部炎癥有所吸收；無效，體征及癥狀加重或無明顯改善，炎癥加重或無改變。

總有效率=(痊愈+顯效)例數(shù)/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 治療后，觀察組患者總有效率顯著高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者呼吸功能比較 治療后，兩組患者氧合指數(shù)均較治療前顯著升高，且觀察組高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，兩組患者氣道阻力、動(dòng)脈血二氧化碳分壓水平均較治療前顯著降低，且觀察組低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者臨床療效比較/例(百分率/%)

表2 兩組患者呼吸功能比較

注：與本組治療前比較，①P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa；1 cmH2O=0.098 kPa

2.3 兩組患者炎癥指標(biāo)比較 治療后，兩組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、降鈣素原及C-反應(yīng)蛋白水平均較治療前顯著降低，且觀察組低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者炎癥指標(biāo)比較

注：與本組治療前比較，①P<0.05

2.4 兩組患者機(jī)械通氣治療及預(yù)后比較 觀察組患者排痰量多于常規(guī)組，機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、痰色改變時(shí)間均短于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者機(jī)械通氣治療及預(yù)后比較

3 討論

重癥肺炎是較為常見的ICU危重癥，患者病情兇險(xiǎn)，多合并呼吸衰竭，臨床中常采用全身性抗菌藥物進(jìn)行治療，無法實(shí)現(xiàn)在患者病灶聚集，臨床治療效果相對(duì)較差，病死率居高不下[8-9]。纖維支氣管鏡灌流可有效降低患者低咳嗽峰流速情況下再插管率[10]。有研究報(bào)道，采用纖維支氣管鏡行肺泡灌洗治療可有效克服傳統(tǒng)抗菌藥物治療盲目性，避免吸痰方案的低效率，有效改善氣道功能[11]。然而，另有研究報(bào)道，10%～20%患者采用纖維鏡肺泡灌洗治療時(shí)，仍存在療效差，其原因可能與纖維支氣管鏡肺泡灌洗僅可到達(dá)及吸取段以上支氣管痰液，無法有效清除瘀滯在肺內(nèi)小氣道的分泌物及痰痂[12]。

鮑曼不動(dòng)桿菌是臨床常見的重要致病菌，且多為多重耐藥菌。有研究報(bào)道，在多所醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的致病菌中，鮑曼不動(dòng)桿菌均為第3位，主要分布于ICU并繁殖[8]。ICU患者多為重癥患者，免疫功能低下，住院時(shí)間長，大量使用廣譜抗菌藥，多重侵襲性操作或留置導(dǎo)管，均可能與其耐藥克隆傳播因素密切相關(guān)[13]。ICU耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌常導(dǎo)致患者出現(xiàn)重癥醫(yī)院獲得性肺炎，伴隨出現(xiàn)臟器功能衰竭、感染性休克，導(dǎo)致危害嚴(yán)重、感染病死率高，且鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥機(jī)制復(fù)雜，臨床治療困難。

頭孢哌酮舒巴坦可有效降解體內(nèi)多種β內(nèi)酰胺酶，抗菌譜廣，對(duì)革蘭氏陽性菌及陰性菌均具有一定作用[14]。頭孢哌酮舒巴坦可有效抑制細(xì)菌細(xì)胞壁，活化細(xì)菌自溶性機(jī)制，激活自溶酶，有效起到殺菌作用。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組臨床療效顯著優(yōu)于常規(guī)組，且呼吸功能改善情況及炎癥因子水平均顯著優(yōu)于常規(guī)組。分析其原因，觀察組患者采用纖維支氣管鏡聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦治療，可有效清除氣道內(nèi)分泌物，阻斷炎癥反應(yīng)，改善通氣質(zhì)量。此外，纖維支氣管鏡聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦治療多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌重癥肺炎患者，有效排痰同時(shí)，還可使藥物在感染區(qū)大量聚集，有助于清除病灶內(nèi)感染菌，提高臨床療效。但本研究樣本量較少，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。

綜上所述，采用纖維支氣管鏡聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦治療多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌重癥肺炎患者，可改善呼吸功能及炎癥狀態(tài)，提高臨床療效及預(yù)后質(zhì)量。