吳 濤，靳二梅

1.延安大學咸陽醫(yī)院 心胸外科，陜西 咸陽 712000；2.西安醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 心胸外科，陜西 西安 710077

先天性心臟病(congenital heart disease，CHD)是臨床常見的先天性畸形，在新生兒缺陷疾病中位居首位，主要與外部感染、遺傳因素等相關[1]。目前，主要采用手術治療CHD，臨床療效較好，但存在術后并發(fā)癥，影響患兒術后生活質量。常見的CHD術后并發(fā)癥為肺動脈高壓(pulmonary arterial hypertension，PAH)，臨床表現為右心功能不全、低氧血癥、呼吸困難等，嚴重影響患兒術后生活質量[2]。臨床多通過降低患兒肺血管阻力，逆轉或遏制肺血管病變。波生坦能競爭性地拮抗人血管壁內皮素-1受體，具有改善肺循環(huán)、松弛血管平滑肌等作用[3]。前列地爾能夠通過擴張肺血管起到降低肺血管阻力和肺動脈壓力的作用[4]。本研究探討前列地爾聯(lián)合波生坦治療CHD術后PAH的療效，分析其對血流動力學的影響?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2014年10月至2018年10月收治的CHD術后PAH患兒300例，采用隨機數字表法分為A組(n=150)與B組(n=150)。納入標準：患兒均符合CHD-PAH診斷標準[5]；均行CHD手術，且患兒術后存在PAH危象，術前患兒肺血管阻力指數≥4；術后肺動脈收縮壓/體循環(huán)動脈收縮壓(Pp/Ps)≥0.3，且1周內未出現下降；肝腎功能、心電圖檢查均正常；無其他過敏史。排除標準：合并嚴重肝腎功能不全、精神疾病、嚴重心腦血管疾病等；對本研究用藥過敏。A組男性85例，女性65例；年齡6個月至10歲，平均年齡(6.61±1.46)歲；體質量6～35 kg，平均體質量(17.98±5.50)kg。B組男性88例，女性62例；年齡4個月至10歲，平均年齡(6.53±1.40)歲；體質量6～35 kg，平均體質量(17.90±5.44)kg。兩組患兒性別、年齡、體質量等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 兩組患兒均給予利尿、持續(xù)吸氧等常規(guī)治療。A組患兒給予波生坦片(加拿大Patheon Inc，規(guī)格：125 mg/片，批準文號:H20060084)，初始劑量62.5 mg /次，2次/d，持續(xù)4周，而后增加至維持劑量125 mg/次，2次/d。B組患兒在A組治療基礎上，給予前列地爾注射液(哈藥集團生物工程有限公司，規(guī)格：2 ml∶10 μg，國藥準字：H20084565)，100 μg/次，溶于100 ml 5%葡萄糖注射液中靜脈滴注，按 0.02～0.05 g/(kg·min)速度靜脈微量泵泵入，每日持續(xù)用藥時間8～10 h。兩組患兒均治療3個月。

1.3 觀察指標 分別于治療前、后在患兒靜息狀態(tài)下采用SwanGanz漂浮導管進行右心導管檢查，記錄主動脈壓、肺動脈壓、肺動脈收縮壓，采用Fick法計算肺循環(huán)血流量/體循環(huán)血流量(Qp/Qs)、肺動脈平均壓及Pp/Ps。測定并比較治療前、后兩組血氧飽和度、腦鈉尿肽、血管內皮因子水平、6 min步行實驗距離、心功能分級[6]、Borg評分[7]以及血流動力學參數，包括體血管阻力、肺血管阻力、肺動脈壓力。觀察兩組患兒臨床療效及不良反應發(fā)生情況。臨床療效評估標準[8]：顯效，治療后患兒肺動脈壓<30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或血氧飽和度>95%；有效，與治療前比較，患兒治療后肺動脈壓下降>10 mmHg或血氧飽和度增加>10%；無效，與治療前比較，患兒治療后肺動脈壓、血氧飽和度未見顯著好轉。

總有效率=(顯效+有效)例數/總例數×100%

2 結果

2.1 兩組患兒臨床療效及并發(fā)癥情況 治療后，B組患兒總有效率顯著高于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。在治療過程中，兩組患兒均未發(fā)生嚴重不良反應，出現疲勞、頭痛等癥狀經對癥治療后均得到好轉。

表1 兩組患兒臨床療效比較/例(百分率/%)

2.2 兩組患兒PAH情況比較 治療后，兩組患兒肺動脈收縮壓、肺動脈平均壓、Pp/Ps水平均較治療前顯著降低，且B組低于A組；Qp/Qs水平較治療前顯著升高，且B組高于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒PAH情況比較

注：與本組治療前比較，①P<0.05

2.3 兩組患兒血氧飽和度、6 min步行實驗距離比較 治療后，兩組患兒血氧飽和度、6 min步行實驗距離均較治療前顯著升高，且B組高于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒血氧飽和度、6 min步行實驗距離比較

注：與本組治療前比較，①P<0.05

2.4 兩組患兒腦鈉尿肽、血管內皮因子水平比較 治療后，兩組患兒腦鈉尿肽、血管內皮因子水平均較治療前顯著降低，且B組低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患兒腦鈉尿肽、血管內皮因子水平比較濃度/ng·L-1)

注：與本組治療前比較，①P<0.05

2.5 兩組患兒心功能分級、Borg評分比較 治療后，兩組患兒心功能分級、Borg評分均較治療前顯著降低，且B組低于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

2.6 兩組患兒血流動力學參數比較 治療后，兩組患兒體血管阻力、肺血管阻力、肺動脈壓力均較治療前顯著降低，且B組低于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表6。

表5 兩組患兒心功能分級、Borg評分比較

注：與本組治療前比較，①P<0.05

3 討論

PAH是CHD術后常見并發(fā)癥，嚴重者能引發(fā)右心力衰竭，從而導致死亡。由于PAH患兒肺循環(huán)具有低阻力、高容量的特點，在長期處于高壓環(huán)境下，肺血管內皮細胞易發(fā)生內皮損傷，使內皮功能紊亂，在損傷處易形成血栓，使血管壓力進一步升高，加重病情[9]。PAH的發(fā)生和發(fā)展與內皮素受體、內皮素-1、一氧化氮等血管活性介質的表達量相關，目前，臨床主要通過修復患兒血管內皮功能、降低肺動脈血管壓力等方法治療PAH[10]。內皮素主要在肺組織內產生和清除，是引起PAH的主要因素。血管內皮因子是能夠特異性地作用于血管內皮細胞的一種生長因子，能夠促進內皮增殖和分裂的作用，從而導致內皮功能發(fā)生紊亂[11]。

表6 兩組患兒血流動力學參數比較

波生坦片是內皮素B和內皮素A受體的競爭拮抗劑，能夠通過與人血管壁內皮素-1受體相結合，起到促進細胞增殖和抑制血管收縮等作用[12]。研究表明，波生坦片能顯著改善PAH患者心功能，提高運動耐力[13]。前列地爾能通過選擇性地擴張肺血管發(fā)揮降低肺血管阻力和肺動脈壓力的作用[14]。本研究結果顯示，治療后，B組患兒總有效率顯著高于A組，提示聯(lián)合應用前列地爾治療能顯著提高臨床療效。兩組患兒肺動脈收縮壓、肺動脈平均壓、Pp/Ps水平均較治療前顯著降低，且B組低于A組；Qp/Qs水平較治療前顯著升高，且B組高于A組；兩組患兒血氧飽和度、6 min步行實驗距離均較治療前顯著升高，且B組高于A組。說明前列地爾可通過降低肺血管阻力，使肺灌注量增加、肺通氣量保持正常水平，增加氧運輸，從而改善患兒低氧的癥狀。

本研究結果顯示，治療后，兩組患兒腦鈉尿肽、血管內皮因子水平均較治療前顯著降低，且B組低于A組；兩組患兒心功能分級、Borg評分均較治療前顯著降低，且B組低于A組；兩組患兒體血管阻力、肺血管阻力、肺動脈壓力均較治療前顯著降低，且B組低于A組。其主要機制包括：(1)前列腺素E1與受體相結合后，能活化腺苷環(huán)化酶，升高腺苷環(huán)化酶水平，引起血管擴張和平滑肌舒張；(2)前列地爾能通過擴張血管降低心臟前后負荷，降低心肌耗氧，升高心肌鈣離子攝入量及心肌細胞環(huán)磷酸腺苷含量，從而提高心肌收縮力，改善患兒心功能；(3)前列地爾能夠通過抑制血小板聚集，使血液黏滯度降低，改善患兒肺血管血流動力學，降低血管阻力[15]。

綜上所述，前列地爾聯(lián)合波生坦治療CHD術后PAH臨床療效較好，能改善肺循環(huán)血流動力學參數，降低肺動脈阻力。