毛永強(qiáng)，蔣謀珅，倪志榮，戴一平

（張家港市第三人民醫(yī)院，江蘇 張家港 215600）

0 引言

隨著社會(huì)與經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，高動(dòng)能所致創(chuàng)傷已成為全球重大公共衛(wèi)生問題，因創(chuàng)傷死亡人數(shù)占全球死亡總?cè)藬?shù)的9 %，約500萬人[1]。其中約40 %死于創(chuàng)傷引起的出血[2]。嚴(yán)重創(chuàng)傷病人約25 %在入院時(shí)已存在凝血功能異常，傳統(tǒng)的處理措施包括止血、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、恢復(fù)組織灌注等，但效果并不理想。如何有效改善嚴(yán)重創(chuàng)傷患者凝血異常，打斷凝血障礙-酸中毒-低體溫死亡循環(huán)，成為當(dāng)前臨床工作者面臨的迫切問題。我院從2016年6月起在嚴(yán)重創(chuàng)傷病人中使用氨甲環(huán)酸聯(lián)合纖維蛋白原治療凝血障礙，取得了良好效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析從2016年6月至2018年12月收治的50例嚴(yán)重創(chuàng)傷合并凝血病患者，其中治療組25例在傳統(tǒng)治療基礎(chǔ)上使用氨甲環(huán)酸聯(lián)合纖維蛋白原，對(duì)照組25例患者行常規(guī)治療。兩組病例均符合TIC實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：PT＞18 s，APTT＞60 s，TT＞15 s，INR＞1.6，受傷至收入重癥醫(yī)學(xué)科時(shí)間＜12 h，創(chuàng)傷后生存時(shí)間＞120 h，對(duì)照組男性15例，女性10例，年齡23～71歲，平均（50.64±15.25）歲，交通事故15例，高處墜落傷5例，重物砸傷3例，銳器傷2例，入院ISS評(píng)分17～43分，平均（27.00±6.89）分，入科后Apache Ⅱ12～22分，平均（17.48±2.81）分；治療組男性17例，女性8例，年齡19～68歲，平均年齡（47.00±13.31）歲，交通事故14例，高處墜落傷7例，重物砸傷4例，入院ISS評(píng)分16～43分，平均（29.52±7.26）分，入科后Apache Ⅱ10～23分，平均（16.24±3.19）分。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，見表1。

表1 兩組病例一般資料對(duì)比（）

表1 兩組病例一般資料對(duì)比（）

1.2 方法

對(duì)照組傳統(tǒng)治療：早期遵循損傷控制性復(fù)蘇原則，包括限制性液體復(fù)蘇、損傷控制外科手術(shù)，及時(shí)輸血治療，糾正酸中毒、低體溫，維持有效氧合等[4]；治療組在傷后2 h內(nèi)傳統(tǒng)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合使用氨甲環(huán)酸及纖維蛋白原，氨甲環(huán)酸1 g 10 min靜脈注射完后1 g維持7 h，入院時(shí)纖維蛋白原＜1.5～2 g/L，初次補(bǔ)充纖維蛋白原3～4 g[5]，繼續(xù)補(bǔ)充根據(jù)公式：纖維蛋白補(bǔ)充量=（血漿目標(biāo)值2 g/L-實(shí)際測(cè)得值）× 體重×0.07。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

分別獲取兩組病例入院時(shí)及治療72 h后凝血各項(xiàng)指標(biāo)及血小板（PLT），并統(tǒng)計(jì)維持循環(huán)穩(wěn)定使用液體復(fù)蘇（包括晶體液及膠體液）量及血管活性藥物等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入與統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用t和χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組病例入院時(shí)所監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)及PLT無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），治療72 h后再次獲取凝血指標(biāo)，APTT、PT及INR均較治療前縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組所監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)縮短更明顯，更接近正常值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），經(jīng)過治療后兩組病例PLT均較治療前有所下降，但對(duì)照組下降更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

根據(jù)患者不同表現(xiàn)做出的失血程度評(píng)估給予液體復(fù)蘇，兩組病例入院72 h內(nèi)晶體液復(fù)蘇量治療組明顯少于對(duì)照組，輸注的血制品（紅細(xì)胞懸液、新鮮冰凍血漿及冷沉淀），治療組少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），經(jīng)液體復(fù)蘇后為了維持有效灌注，部分病例給予了血管活性藥物，我們定義去甲腎上腺素（NE）＞ 0.12 μg/kg/min及多巴胺（DA）＞ 8 μg/kg/min為較大劑量，兩組中較大劑量血管活性藥物病例數(shù)有顯著差異（P＜0.05），見表3。

表2 兩組病例凝血指標(biāo)比較（）

表2 兩組病例凝血指標(biāo)比較（）

注：▲P 分別為0.003、0.001、0.001、0.000；△P 均為0.000。

表3 兩組病例液體復(fù)蘇及血管活性藥物使用率比較（,n）

表3 兩組病例液體復(fù)蘇及血管活性藥物使用率比較（,n）

注：*NE＞0.12 μg/kg/min或DA＞8 μg/kg/min。

3 討論

TIC是由于嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致組織損傷，引起機(jī)體出現(xiàn)以凝血功能障礙為表現(xiàn)的臨床癥候群[6]。發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，嚴(yán)重的組織損傷、休克、低體溫、酸中毒、凝血因子消耗、全身炎癥反應(yīng)、血液稀釋等是誘因，隨著研究深入，發(fā)現(xiàn)凝血、抗凝及纖溶機(jī)制的相互作用是TIC發(fā)生的決定因素[7]。凝血過程中，纖維蛋白原經(jīng)凝血酶酶解成纖維蛋白，在纖維蛋白穩(wěn)定因子（FX Ⅲ）作用下形成堅(jiān)實(shí)纖維蛋白，發(fā)揮有效的止血作用。創(chuàng)傷早期凝血因子消耗及稀釋，體內(nèi)少量儲(chǔ)備的纖維蛋白原迅速降低，而凝血過程的過度激活又會(huì)引發(fā)纖溶亢進(jìn)。纖溶亢進(jìn)的病理生理本質(zhì)是循環(huán)中大量的纖溶酶原激活形成纖溶酶，引起纖維蛋白降解。因此TIC發(fā)展的必然途徑為纖溶亢進(jìn)和纖維蛋白原降低。氨甲環(huán)酸是賴氨酸類似物，能與纖溶酶原的環(huán)狀結(jié)構(gòu)發(fā)生競爭性結(jié)合，阻止纖維蛋白被纖溶酶所降解，從而發(fā)揮止血作用[8-10]。本研究在傳統(tǒng)治療基礎(chǔ)上使用氨甲環(huán)酸并補(bǔ)充纖維蛋白原，監(jiān)測(cè)的凝血功能各項(xiàng)指標(biāo)較傳統(tǒng)療法明顯好轉(zhuǎn)，由于血小板壽命約7～9 d，兩組患者因外傷消耗均減少，但傳統(tǒng)治療下降更明顯[11-13]，所需液體復(fù)蘇量（包括晶體液和血制品）均較傳統(tǒng)治療少，而且兩組中為了維持有效灌注使用較大劑量血管活性藥物病例數(shù)傳統(tǒng)治療較多，由此說明氨甲環(huán)酸+纖維蛋白原能有效改善TIC患者凝血功能，并在一定程度上減少液體的輸注及血管活性藥物的使用，而大量液體復(fù)蘇同時(shí)會(huì)使凝血因子及血小板等稀釋，加重凝血功能惡化，另外大劑量的血管活性藥物使用會(huì)增加多臟器功能不全特別是腎功能損害的發(fā)生[14-15]。

凝血功能紊亂與酸中毒、低體溫可形成“致命三聯(lián)征”，致使創(chuàng)傷患者預(yù)后極差，控制出血，穩(wěn)定血壓，重建凝血機(jī)制成為救治TIC患者的目的，在傳統(tǒng)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合使用氨甲環(huán)酸+纖維蛋白原治療創(chuàng)傷性凝血病是一種簡單安全、科學(xué)有效的方法，將在創(chuàng)傷病人救治中發(fā)揮越來越重的作用。