伍尚煒

【摘要】 目的 探討分析早期連續(xù)腎臟替代療法預(yù)防老年嚴(yán)重膿毒癥患者發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征的臨床價(jià)值。方法 60例老年嚴(yán)重膿毒癥患者， 通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組， 各30例。對(duì)照組患者行常規(guī)方法治療， 觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上行早期連續(xù)腎臟替代療法治療。比較兩組患者治療后的臨床效果。結(jié)果 治療后， 觀察組患者急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生率為10.0%（3/30）， 明顯低于對(duì)照組的33.3%（10/30）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后， 兩組各項(xiàng)炎性反應(yīng)與免疫指標(biāo)水平均較本組治療前明顯改善， 且觀察組患者治療后C反應(yīng)蛋白（CRP）水平低于對(duì)照組， 氧合指數(shù)、免疫球蛋白A（IgA）與免疫球蛋白G（IgG）水平高于對(duì)照組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后， 觀察組患者急性生理與慢性健康評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE-Ⅱ）評(píng)分（13.8±4.2）分、序貫器官衰竭估計(jì)（SOFA）評(píng)分（7.5±1.0）分均低于對(duì)照組的（17.5±5.1）、（9.1±1.4）分， 28 d生存率53.3%（16/30）高于對(duì)照組的26.7%（8/30）， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對(duì)老年嚴(yán)重膿毒癥患者給予早期連續(xù)腎臟替代治療， 能減少患者急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)生， 值得在臨床中推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 嚴(yán)重膿毒癥;老年;早期連續(xù)腎臟替代療法;急性呼吸窘迫綜合征

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.29.010

【Abstract】 Objective? ?To discuss and analyze the clinical value of early continuous renal replacement therapy in the prevention of acute respiratory distress syndrome in senile patients with severe sepsis. Methods? ?A total of 60 senile patients with severe sepsis were divided into control group and observation group according to random number table method， with 30 cases in each group. The control group received conventional method for treatment， and the observation group received early continuous renal replacement therapy on the basis of the control group. The clinical effect after treatment was compared between the two groups. Results? ?After treatment， the incidence of acute respiratory distress syndrome was 10.0%（3/30） in the observation group， and that was obviously lower than 33.3%（10/30） in the control group. The difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， the inflammatory response and immune index level was obviously improved in two groups than those before treatment. After treatment， the C-reactive protein （CRP） in the observation group was lower than that in the control group， and the levels of oxygenation index， immunoglobulin A （IgA） and immunoglobulin G （IgG） in the observation group was higher than those in the control group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， the acute physiological and chronic health score Ⅱ （APACHE-Ⅱ） （13.8±4.2） points and sequential organ failure estimation （SOFA） score （7.5±1.0） points in the observation group was lower than those in the control group as （17.5±5.1） and （9.1±1.4） points， and the 28 d survival rate 53.3%（16/30） in the observation group was higher than that in the control group as 26.7%（8/30）. Their difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? ?Early continuous renal replacement therapy can reduce the occurrence of acute respiratory distress syndrome in senile patients with severe sepsis， and it is worthy of clinical promotion and application.

【Key words】 Severe sepsis; Senile; Early continuous renal replacement therapy; Acute respiratory distress syndrome

嚴(yán)重膿毒癥是臨床中常見的一種重癥疾病， 具有高發(fā)病率、高病死率的特征， 目前臨床中認(rèn)為其誘因主要有創(chuàng)傷、繼發(fā)性感染等導(dǎo)致病原菌侵襲， 從而引起患者全身性炎性反應(yīng)[1]， 甚至?xí)l(fā)急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)生， 對(duì)患者的呼吸功能與生命安全都造成嚴(yán)重影響。臨床中以往常規(guī)引流、抗生素等治療方式效果不理想， 可能還會(huì)導(dǎo)致病情惡化;而隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展， 連續(xù)腎臟替代療法在提高臨床療效、改善預(yù)后方面具有積極作用。本次研究主要針對(duì)早期連續(xù)腎臟替代療法預(yù)防老年嚴(yán)重膿毒癥患者發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征的臨床價(jià)值展開探討?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年6月～2018年6月本院收治的60例老年嚴(yán)重膿毒癥患者作為研究對(duì)象， 并排除有惡性腫瘤病史者、合并心功能障礙者、嚴(yán)重肺部疾病者。通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組， 各30例。對(duì)照組男18例， 女12例;年齡58～71歲， 平均年齡（64.5±6.5）歲;原發(fā)病種：敗血癥者10例、嚴(yán)重肺部感染者12例、急性重癥胰腺炎者8例。觀察組男20例， 女10例;年齡59～70歲， 平均年齡（64.5±5.5）歲;原發(fā)病種：敗血癥者9例、嚴(yán)重肺部感染者13例、急性重癥胰腺炎者8例。兩組患者性別、年齡、原發(fā)病種等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。所有患者及家屬對(duì)本次研究皆知情同意。

1. 2 方法

1. 2. 1 對(duì)照組 行常規(guī)方法治療， 包括營(yíng)養(yǎng)支持、抗休克、抗感染、糾正水電解質(zhì)與酸堿平衡治療等， 并根據(jù)患者病情變化針對(duì)性給予呼吸機(jī)行輔助呼吸;若有感染灶， 則需采取措施對(duì)感染源進(jìn)行控制。治療1周。

1. 2. 2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上行早期連續(xù)腎臟替代療法治療， 在患者出現(xiàn)尿量<0.5 ml/（kg·h）[2]， 且持續(xù)時(shí)間>6 h， 經(jīng)利尿、補(bǔ)液治療效果不理想時(shí)， 即刻選擇血液凈化儀、一次性血液透析過(guò)濾器與股靜脈無(wú)菌留置導(dǎo)管， 以枸櫞酸鹽對(duì)其行抗凝治療， 然后在患者股靜脈或頸內(nèi)靜脈置入雙腔導(dǎo)管， 建立血管通路， 對(duì)其行連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)治療， 設(shè)置血流量180～250 ml/min， 持續(xù)治療12～24 h， 直至尿量恢復(fù)至>1.0 ml/（kg·h）， 逐日減少日間透析[3]。治療1周。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生情況。②預(yù)后情況。包括28 d生存率、APACHE-Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分。其中APACHE-Ⅱ評(píng)分主要由A項(xiàng)急性生理學(xué)評(píng)分、B項(xiàng)年齡評(píng)分、C項(xiàng)慢性健康評(píng)分三部分組成， 分值越低表明患者病情恢復(fù)越好[4]。SOFA評(píng)分主要對(duì)患者呼吸、血液、肝臟、循環(huán)、神經(jīng)及腎臟等進(jìn)行評(píng)分， 分值越高則預(yù)后效果越差[5]。③治療前后炎性反應(yīng)與免疫指標(biāo)變化情況。包括CRP、氧合指數(shù)、IgA、IgG等。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者治療后急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生情況比較 治療后， 觀察組患者急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生率為10.0%（3/30）， 明顯低于對(duì)照組的33.3%（10/30）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.812， P<0.05）。

2. 2 兩組患者治療前后炎性反應(yīng)與免疫指標(biāo)變化情況比較 治療前， 兩組炎性反應(yīng)與免疫指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后， 兩組各項(xiàng)炎性反應(yīng)與免疫指標(biāo)水平均較本組治療前明顯改善， 且觀察組患者治療后CRP水平低于對(duì)照組， 氧合指數(shù)、IgA與IgG水平高于對(duì)照組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 3 兩組患者預(yù)后情況比較 治療后， 觀察組患者APACHE-Ⅱ評(píng)分（13.8±4.2）分、SOFA評(píng)分（7.5±1.0）分、28 d生存16例（53.3%）;對(duì)照組APACHE-Ⅱ評(píng)分（17.5±5.1）分、SOFA評(píng)分（9.1±1.4）分、28 d生存8例（26.7%）。觀察組APACHE-Ⅱ、SOFA評(píng)分低于對(duì)照組， 28 d生存率高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ t/χ2=3.067、5.094、4.44， P<0.05）。

3 討論

膿毒癥是一種由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征， 近年來(lái)， 其發(fā)生病率仍在以每年1.5%～8.0%的速度不斷攀升， 而臨床病死率則高達(dá)30%～70%[6， 7]。膿毒癥根據(jù)其病情嚴(yán)重程度可分為膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克。老年患者隨著年齡增長(zhǎng)， 其機(jī)體免疫功能降低， 且多合并低血壓、急性器官功能障礙等， 因而易加重病情發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥。急性呼吸窘迫綜合征作為常見的膿毒癥并發(fā)癥， 主要是因患者肺部肺泡上皮細(xì)胞、毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞在感染、創(chuàng)傷過(guò)程中受損， 其大量液體自血管滲透至間質(zhì)、肺泡， 進(jìn)而發(fā)生彌漫性肺水腫， 使得患者出現(xiàn)呼吸功能障礙 [8， 9]， 這不僅會(huì)加重患者病情， 若不展開有效治療還會(huì)威脅患者生命安全。

連續(xù)腎臟替代療法是一種體外連續(xù)替代受損腎臟的血液凈化技術(shù)， 它能夠有效清除患者血液中的炎癥介質(zhì)， 穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境， 從而達(dá)到預(yù)防急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生， 改善預(yù)后的目的。有研究表明[10]， 膿毒癥預(yù)后與病情嚴(yán)重程度、治療時(shí)機(jī)等多種因素相關(guān)， 但因其早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性， 確診時(shí)往往病情已較為嚴(yán)重， 因此做好針對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者的早期診斷與治療對(duì)預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生尤為重要。通常臨床中認(rèn)為機(jī)體炎性反應(yīng)失控是膿毒癥發(fā)展的根本原因， CRP能夠反映機(jī)體是否有細(xì)菌感染， IgA與IgG水平則能反映患者免疫功能變化， 因此在對(duì)其治療中可將其作為參考指標(biāo)。

綜上所述， 對(duì)老年嚴(yán)重膿毒癥患者給予早期連續(xù)腎臟替代治療， 能減少患者急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)生， 改善患者預(yù)后， 值得在臨床中應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 陳敏華， 陳敏華， 孫仁華， 等. 膿毒癥伴急性腎損傷患者連續(xù)性腎臟替代治療時(shí)機(jī)的探討. 中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志（電子版）， 2016， 9（3）：149-153.

[2] 唐小宇. 膿毒血癥急性腎損傷患者行連續(xù)性腎臟替代治療的時(shí)機(jī)和療效. 內(nèi)科急危重癥雜志， 2016， 22（2）：137-139.

[3] 吳曉弟， 陳玉冰， 吳翔， 等. 早期連續(xù)性腎臟替代治療嚴(yán)重膿毒癥患者的效果研究. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)， 2017， 14（14）：99-102.

[4] 彭蔚芳， 何冬黎. 不同時(shí)機(jī)連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）對(duì)膿毒癥患者的影響研究. 現(xiàn)代診斷與治療， 2016， 27（20）：3782-3783.

[5] 劉金濤， 羅海麗， 袁通梅， 等. 連續(xù)性腎臟替代治療對(duì)老年膿毒癥患者腸功能、免疫功能和預(yù)后轉(zhuǎn)歸的影響. 山東醫(yī)藥， 2017，?57（10）：92-94.

[6] 陳文標(biāo)， 彭思蘋， 陳玉蘭， 等. 連續(xù)性腎臟替代治療對(duì)ICU膿毒血癥合并急性呼吸窘迫綜合征患者的療效影響. 中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新， 2016， 13（5）：34-37.

[7] 崔巍， 李新， 虎瓊?cè)A， 徐治波. 脈波指數(shù)連續(xù)心搏量監(jiān)測(cè)在連續(xù)腎臟替代療法治療膿毒癥并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征患者中的臨床價(jià)值. 內(nèi)科急危重癥雜志， 2017， 23（6）：486-489.

[8] 吳曉文， 李軍， 堯國(guó)勝， 等. 連續(xù)性腎臟替代療法治療膿毒癥的療效及其對(duì)微循環(huán)狀態(tài)的影響. 廣西醫(yī)學(xué)， 2017， 39（9）：1295-1298.

[9] 李伊. 連續(xù)性腎臟替代治療在急性呼吸窘迫綜合征25例中的應(yīng)用. 中國(guó)民族民間醫(yī)藥， 2016， 25（4）：113-114.

[10] 孟麗君， 劉微麗. 不同時(shí)機(jī)連續(xù)性腎臟替代治療對(duì)急性呼吸窘迫綜合征的影響. 中國(guó)急救醫(yī)學(xué)， 2018， 38（1）：67-71.

[收稿日期：2019-03-05]