李自煒

[摘要]本文以委托一代理理論為基礎(chǔ)，在信息不對稱條件下，代理人的努力水平不能被委托人有效觀測，帕累托最優(yōu)合同是不能實現(xiàn)的。因此，為降低委托一代理成本，實現(xiàn)最優(yōu)激勵，代理人必須承擔風險。在我國醫(yī)療保險支付方式改革實踐中，按病種診斷分組預(yù)付制付費機制可以在一定程度上降低信息不對稱，以標準化方式平均醫(yī)療服務(wù)費用和醫(yī)療服務(wù)成本，判斷不同醫(yī)院和醫(yī)生的行動水平，并以此為依據(jù)實施激勵，通過風險分擔和激勵約束有利于實現(xiàn)帕累托改進，這也為我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中的醫(yī)療保險支付方式改革提供理論和實證支持。

[關(guān)鍵詞]風險分擔;委托一代理;激勵;醫(yī)療保險支付方式

中圖分類號：F842. 684

文獻標識碼：A 文章編號：1008-4096（ 2019）05-0060-07

一、引 言

醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)由于自身的專業(yè)技術(shù)信息優(yōu)勢，在醫(yī)療服務(wù)過程中始終處于信息有利地位，會引發(fā)一定的道德風險。醫(yī)療產(chǎn)品屬于信任商品[1]，即賣方比買方擁有更多關(guān)于此類商品的信息，患者對就醫(yī)診療過程中的檢查和治療只能被動接受。因此，醫(yī)院和醫(yī)生在醫(yī)患關(guān)系中會利用自己的信息優(yōu)勢地位，為獲得更多的期望收益而開出更多、更貴的藥單，如果普遍存在價格歧視時，經(jīng)濟條件差的患者便看不起病了，醫(yī)患矛盾更趨激化。國內(nèi)外學術(shù)界已普遍關(guān)注“看病貴”問題，“看病貴”是個人體驗，也是社會現(xiàn)象，由于我國人口基數(shù)大，經(jīng)濟發(fā)展尚不充分，低效率的全民免費的醫(yī)療制度不可行，若醫(yī)院缺乏有效市場競爭便沒有提升專業(yè)技術(shù)水平的激勵，更沒有降低醫(yī)療服務(wù)成本和管理費用的動力，醫(yī)療服務(wù)水平則會偏離社會最優(yōu)資源配置目標，更會導(dǎo)致社會公共醫(yī)療資源浪費[2]。在信息不對稱條件下，按“藥單收益提成”、“科室收益提成”等不合理醫(yī)院績效管理制度是造成“看病貴”問題的主要原因之一，這種按“提成收益”的激勵形式是“以藥養(yǎng)醫(yī)、以藥補醫(yī)”政策在公立醫(yī)院運行過程中的執(zhí)行體現(xiàn)。在藥品市場化發(fā)展過程中，政府實行醫(yī)療事業(yè)機構(gòu)改革，對醫(yī)院的財政補償能力下降，醫(yī)院已成為獨立運營且具有私利創(chuàng)收激勵的經(jīng)濟實體，在財政補償不足情況下，自負盈虧的醫(yī)院只能通過“以藥養(yǎng)醫(yī)、以藥補醫(yī)”實現(xiàn)收益補償[3]。為提升醫(yī)院績效，醫(yī)院只能鼓勵醫(yī)生“多開藥、開貴藥”，從而變相提升醫(yī)院、科室、醫(yī)生的私有化收益，而醫(yī)藥公司所支付的“提成”最終都會被患者承擔，這也加重了患者和醫(yī)療保險支付機構(gòu)的負擔，進而對整個社會福利產(chǎn)生影響[4]。因此，在醫(yī)療保險支付方式改革背景下，以委托一代理理論為基礎(chǔ)，分析不同觀測信息條件下，如何實現(xiàn)帕累托最優(yōu)問題，對深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和醫(yī)療保險支付方式改革都具有重要的理論意義。

在展開分析前，本文需要確定以下問題：第一，醫(yī)療服務(wù)本質(zhì)上是一種人力資本活動，人力資本的基本假說條件是某種形式的機會均等和相對能力均等，或稱之為相對優(yōu)勢的均等。因此，如果以效率為單位，每種職業(yè)長期勞動供給在工資率上是完全彈性，而個人終身收入現(xiàn)值具有均等化趨勢。假定生命周期收入增長且明瑟類型的統(tǒng)計收入函數(shù)成立，以差異均等化模式產(chǎn)生的統(tǒng)計收入函數(shù)為Ina_i=Inφ（s_i）+u_i=Ina_oi+r_si+A_i。其中，u_i=A_i為個人絕對優(yōu)勢。這意味著醫(yī)療服務(wù)在現(xiàn)有就業(yè)市場中趨于均等化收益，如果“提成收益”是普遍現(xiàn)象的話，若沒有“提成收益”，其收益會低于均等化收益。在政府有效規(guī)制下，不允許“拿回扣”“收紅包”，醫(yī)生收入無法達到正常診療的影子價格，當獲得低于保留工資的收入時，醫(yī)生會離職以謀求更高收入，或消極怠工使實際收入和邊際效用均衡，導(dǎo)致公共醫(yī)療產(chǎn)品無法有效供給。第二，為破解“以藥養(yǎng)醫(yī)、以藥補醫(yī)”困境，需要對醫(yī)院和醫(yī)生進行激勵，醫(yī)院具有預(yù)算軟約束的事業(yè)單位屬性和自負盈虧的經(jīng)濟實體屬性，一個組織既有效益激勵又具備公益屬性本就是難題，公立醫(yī)院的薪酬制度改革對醫(yī)療保險支付方式改革具有一定的啟示：委托人可以通過設(shè)計一種合同契約，只要能夠使代理人從該契約中獲得預(yù)期收益改進，代理人不當行為的積極性就會降低[5]。第三，如果不考慮醫(yī)院和醫(yī)生之間存在的博弈關(guān)系，假定兩者利益完全一致，在醫(yī)療服務(wù)的多重委托一代理關(guān)系中，醫(yī)院承擔管理協(xié)調(diào)功能，醫(yī)生作為服務(wù)供給人力資本，兩者構(gòu)成共同代理人，是以個人收益最大化為目標的完全理性人。

二、激勵與醫(yī)?？刭M

醫(yī)療市場具有特殊性，信息不對稱是其主要特征，政府、醫(yī)院、第三方、患者之間的相互作用構(gòu)成了醫(yī)療服務(wù)中的多重委托一代理關(guān)系，信息不對稱條件下的多重委托一代理關(guān)系會加劇市場失靈，導(dǎo)致供給誘導(dǎo)需求和醫(yī)療費用上漲。Shain和Roemer[6]的研究發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)療服務(wù)價格等因素不變情況下，醫(yī)院床位的增加會導(dǎo)致床位利用率的上升，即醫(yī)院的病床數(shù)和患者住院時間有著顯著的正相關(guān)關(guān)系?！爸灰胁〈?，就有病人”，這一醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域內(nèi)的供給誘導(dǎo)需求現(xiàn)象被稱為羅默法則。如果供給誘導(dǎo)需求現(xiàn)象普遍存在，則偏移后的需求曲線無法真實反映病人享受醫(yī)療福利的效用水平，而政府醫(yī)療服務(wù)的價格規(guī)制措施也會失效，導(dǎo)致醫(yī)療資源的嚴重浪費，政府在醫(yī)療服務(wù)方面的支出與補貼會更多流向供給方，這相悖于社會基本醫(yī)療服務(wù)的公益性原則。雖然這一論斷中的供需關(guān)系描述可能存在虛假相關(guān)，醫(yī)療需求隨經(jīng)濟、社會發(fā)展無限上升，供給可能只是滿足部分有效需求。但是，羅默法則卻給與本文一定的啟示：在醫(yī)療產(chǎn)品有限供給和信息不對稱條件下，委托一代理關(guān)系中存在一定的道德風險。

委托一代理關(guān)系的中心問題是保險和激勵的權(quán)衡問題。當代理人在信息對稱條件下，委托人可以有效觀測代理人的行動，并依據(jù)代理人的行動水平實施激勵，帕累托最優(yōu)風險分擔和最優(yōu)努力水平是可以實現(xiàn)的。但是，由于醫(yī)療服務(wù)過程中存在嚴重的信息不對稱，醫(yī)院和醫(yī)生的行動水平很難被有效觀測，委托人只能通過觀測部分診療過程及結(jié)果的有關(guān)指標，并以此為依據(jù)實施激勵，而不能通過某種“強制合同”迫使代理人完全按委托人的意愿進行“合意”行為。在此條件下，激勵相容約束是有作用的，委托人可以依據(jù)某類標準確定激勵合同，該合同需滿足代理人參與約束和激勵相容約束，并以自己的期望效用最大化為目標。社會醫(yī)療保險支付方式改革實際上是對醫(yī)療產(chǎn)品及服務(wù)供給過程中的代理人確定一種激勵合同。顯然，現(xiàn)付制支付方式并不能滿足代理人參與約束，因為代理人的預(yù)期收益是固定的，醫(yī)院和醫(yī)生的預(yù)期收益并沒有受到合同的激勵，該支付方式的激勵效果明顯小于代理人拒絕接受合同的激勵。因此，現(xiàn)付制支付方式會導(dǎo)致過度診療、低效服務(wù)等情況的出現(xiàn)。而預(yù)付制支付方式通過總額付費、自主控制的形式，允許代理人通過風險分擔，擁有費用盈余自主支配權(quán)，代理人的預(yù)期收益依據(jù)代理人行動水平變化，可以同時滿足代理人參與約束和激勵相容約束，預(yù)付制支付方式通過合同對代理人選擇“合意”行為產(chǎn)生激勵。

醫(yī)療保險預(yù)期支付系統(tǒng)（ ProspectivePayment System，簡稱PPS）的設(shè)計初衷是為了控制醫(yī)療費用，主要包括供給方控制和需求方控制兩個方面：供給方控制主要通過合理的規(guī)制方式，抑制不合理醫(yī)療費用的增長;需求方控制主要通過醫(yī)療保險起付線、分級報銷比例等手段，這些控制措施是以降低醫(yī)療保障水平為代價的。因此，合理控制醫(yī)療保險費用應(yīng)以供給方控制為核心。20世紀80年代以來，發(fā)達國家逐漸改變傳統(tǒng)的以投人為衡量基礎(chǔ)的費率管制方式，轉(zhuǎn)向以績效為核心的產(chǎn)出或結(jié)果衡量指標實施規(guī)制。1983年美國聯(lián)邦政府最早在醫(yī)療照顧（ Medicare）計劃中實行按病種預(yù)付診療費用（Diagnosis Related Groups，簡稱DRGs）機制，這種機制的核心內(nèi)容包括疾病按診療費用分組、疾病組平均診療費用估計和按病種給醫(yī)院支付診療費用。 Desharnais 等[7]、 Feinglass 和Holloway[8]、 Hodgkin 和 Mcguire[9]、 Meltzer等[10]相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，按病種預(yù)付診療費用及醫(yī)療保險預(yù)期付費機制對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)降低成本具有激勵作用[11]?？傮w來看，醫(yī)療保險支付方式改革會對醫(yī)院和醫(yī)生的行動產(chǎn)生激勵，當費用支付方式在信息對稱條件下，預(yù)付制從經(jīng)濟行為上是具有激勵效用的，代理人的收益能夠保證不低于其提供正常醫(yī)療服務(wù)的預(yù)期收益;在信息不對稱條件下，預(yù)付制能夠保證代理人可以保留成本節(jié)約盈余，以實現(xiàn)供需雙方的激勵平衡的成本最小化，可以緩解供需矛盾[12]。OECD主要發(fā)達國家采用醫(yī)療保險預(yù)付制改革后的實際經(jīng)驗也表明，醫(yī)療服務(wù)成本確實有所降低，醫(yī)療服務(wù)費用也得到了有效控制。

三、基本模型

在Holmstrom和Milgrom[13]的模型框架基礎(chǔ)上，不考慮醫(yī)療機構(gòu)的公共屬性和其他特殊性，也不考慮外在激勵的擠出效應(yīng)，僅以最優(yōu)激勵合同為出發(fā)點，通過構(gòu)建模型考察如何實現(xiàn)委托人的最優(yōu)風險分擔和適宜激勵結(jié)果。

委托一代理理論的主要內(nèi)容是討論在信息不對稱條件下，委托人通過部分可觀測信息來設(shè)計激勵合同，激勵代理人選擇符合委托人要求和利益的行動[14]。激勵合同必須包含對代理人具有激勵性的報酬契約，其核心是參與約束和激勵相容約束。參與約束指委托人通過非強制性合意契約，使代理人在契約行動中最低效用獲得不少于其保留效用或邊際收益：激勵相容約束指委托人設(shè)計激勵機制，依據(jù)觀察有效甄別代理人的行動水平的信息，予以激勵[15]。一個好的公共醫(yī)療制度應(yīng)在保持公益性且合理競爭前提下，防止機會主義行為和道德風險問題，以實現(xiàn)社會最優(yōu)福利水平[16]。

通過上述分析，在信息對稱條件下，既然委托人是風險中性的，而醫(yī)院和醫(yī)生作為代理人具有風險規(guī)避特征，帕累托最優(yōu)合同實際上是要求代理人不需要承擔任何風險（β*=0），代理人的收益是完全由委托人支付的，等于代理人的保留工資和努力水平a的成本，最優(yōu)的a水平要求其邊際期望收益等于其邊際成本。因為在信息對稱條件下，代理人認識到只要委托人觀測到代理人的努力水平為a<1/b，就一定會選擇向其支付a<ω<α*，進而代理人無論在何條件下都會選擇a=1/b。那么，只要信息對稱，風險分擔和激勵問題便可獨立解決，帕累托最優(yōu)風險分擔和最優(yōu)努力水平也可以同時實現(xiàn)。

推論1：在信息不對稱條件下，代理人的努力水平a不能被委托人有效觀測，上述帕累托最優(yōu)合同便不能實現(xiàn)。因為給定的β=0，對委托人最優(yōu)的a水平對代理人并不是最優(yōu)的，代理人有可能會選擇降低a水平以改進自身的福利水平。代理人為逃避委托人追責和懲罰，會故意將不良結(jié)果的出現(xiàn)歸咎于外生因素的影響，而委托人并不能有效觀測到a水平，也就無法準確判斷不良結(jié)果是否與代理人的a水平有關(guān)，這就是道德風險問題，即a=β/b=>a=0。當代理人的預(yù)期收益與其產(chǎn)出無關(guān)，沒有相應(yīng)的激勵性收益保留，代理入便只會選擇a=0，而不是a=1/b。

（二）信息不對稱條件

在信息不對稱條件下，假定委托人無法有效觀測到代理人的努力水平a，由于給定（α，β），則代理人的激勵相容約束為a=β/b，委托人收益的最優(yōu)化問題是選擇（α，β）以滿足：

由式（5）可知，代理人有必要承擔一定的風險，β為b、p和σ2的遞減函數(shù)。也就意味著，代理人越是傾向于規(guī)避風險，其產(chǎn)出π的方差σ2越大，代理人的努力水平a越小，其分擔的風險越小。當代理人具有風險中性特征（p=0），則帕累托最優(yōu)合同要求代理人承擔全部風險，即3=1。這是因為a=β/b，b越大，意味著最優(yōu)的a水平越小，委托人誘使代理人選擇同一水平要求分享的產(chǎn)出份額β越大，委托人更傾向于選擇較低的努力水平a以獲得風險成本的節(jié)約。

在信息不對稱條件下，會產(chǎn)生代理成本：風險成本和激勵成本。風險成本是無法實現(xiàn)帕累托最優(yōu)風險分擔所造成的福利凈損失：激勵成本是因代理人較低努力水平所導(dǎo)致預(yù)期產(chǎn)出凈損失減去努力成本的節(jié)省。當代理人的努力水平信息無法被委托人有效觀測時，代理人承擔的風險為：

推論2：代理人具有風險中性特征時，帕累托最優(yōu)合同要求代理人承擔全部風險，代理成本為零，代理人分享所有的產(chǎn)出份額，帕累托最優(yōu)風險分擔和最優(yōu)激勵都可以實現(xiàn)，且代理成本會與代理人的絕對風險規(guī)避度p和期望產(chǎn)出的方差同步上升。因此，為降低代理成本，實現(xiàn)最優(yōu)激勵，代理人必須承擔風險，即代理人的收益中必須含有激勵性風險收入。

（三）“標尺”的引入

前述研究表明代理人為逃避責任可能將不良結(jié)果歸咎于其他外生不確定性因素影響，而組織的產(chǎn)出結(jié)果難以準確統(tǒng)計，不良結(jié)果的出現(xiàn)有可能是代理人道德風險問題導(dǎo)致，也可能是其他外部因素引起[18]。將某一可觀測變量K（假定K是其他機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)費用）引入激勵協(xié)議，K與外生不確定性因素O有關(guān)。則對同一環(huán)境條件下的代理人的激勵不僅需依據(jù)本組織的運營成本，還需考慮其他組織的成本情況，即“標尺競爭”[19]?！皹顺吒偁帯本哂邢鄬π?，這種相對性可能產(chǎn)生兩種負效應(yīng)：第一，不同機構(gòu)內(nèi)的代理人之間可能產(chǎn)生合謀，大家可能都默契地選擇低水平的行動，獲取相對高收益。第二，代理人相互之間的惡性競爭，會產(chǎn)生低水平服務(wù)質(zhì)量供給[1]。

假定可觀測變量K具有正態(tài)分布特征，且EK=O，Var （K）=σ2，則s（π，K）=α+β（π十γK）。β是激勵強度，γ是代理人收入和K的關(guān)系，如果將可觀測變量K引入合同，則代理人的確定性等價收入為：

將式（ 22）、式（23）和式（11）、式（12）相比較，可發(fā)現(xiàn)將可觀測變量K引入?yún)f(xié)議后，風險成本、激勵成本降低了，意味著總代理成本得到有效降低。只有當π和K不相關(guān)，即COV （π，K）=0時，代理成本才會相同。

推論4：在信息不對稱條件下，當委托人觀測成本較低且不大于代理成本時，只要在激勵協(xié)議之中引入任意包含關(guān)于a和θ的有效信息可觀測變量，就能夠有效降低代理成本，前提是觀測成本不能高于代理成本。

四、結(jié)論

理論上，在信息對稱條件下，帕累托最優(yōu)風險分擔實際上是要求代理人不需要承擔任何風險，風險分擔和激勵問題都可獨立解決，帕累托最優(yōu)風險分擔和最優(yōu)努力水平也可以同時實現(xiàn)。在信息不對稱條件下，代理人的努力水平不能被委托人有效觀測，帕累托最優(yōu)風險分擔便不能實現(xiàn)，委托人的最優(yōu)努力水平對代理人并不是最優(yōu)的，代理人有可能會選擇降低努力水平以改進自身的福利，或為逃避追責和懲罰，而形成道德風險問題，產(chǎn)生了代理成本。代理人具有風險中性特征時，帕累托最優(yōu)合同要求代理人承擔全部風險，代理成本為零，代理人分享所有的產(chǎn)出份額，帕累托最優(yōu)風險分擔和最優(yōu)激勵都可以實現(xiàn)。因此，為降低代理成本，實現(xiàn)最優(yōu)激勵，代理人必須承擔風險.即代理人的收益中必須含有激勵性收入。

實際上，若考慮到社會基本醫(yī)療服務(wù)的公益性特征，則委托一代理理論并不是完全適用，因為公益性原則與完全理性假設(shè)相悖。但是，委托一代理的激勵理論卻對我國醫(yī)療保險支付方式改革具有一定的啟示：第一，醫(yī)療保險現(xiàn)付制支付方式實際上是由委托人即醫(yī)療保險機構(gòu)承擔全部風險，醫(yī)院和醫(yī)生不承擔任何風險，無論產(chǎn)生多少醫(yī)療費用，均由醫(yī)療保險機構(gòu)負擔，醫(yī)院和醫(yī)生總會選擇最有利的行動使自己效用水平最大化，如過度增加診療項目或降低服務(wù)水平，醫(yī)院和醫(yī)生不可能通過降低自己的效用水平來選擇符合委托人利益的“合意”行為，現(xiàn)付制支付方式并不能對醫(yī)院和醫(yī)生產(chǎn)生激勵。第二，按人頭或床位付費等方式在信息不對稱條件下，會導(dǎo)致供方產(chǎn)生道德風險問題，也具有較高的風險成本和激勵成本，帕累托最優(yōu)風險分擔和最優(yōu)努力水平是不可能實現(xiàn)的。實施醫(yī)療保險付費機制改革，采用按病種診斷分組付費方式。一方面，通過病組診斷識別和診療數(shù)據(jù)分析，可以增加委托人信息收集和識別能力，可以在一定程度上降低信息不對稱，而其中的風險分擔原理更有可能減少代理人的激勵相容約束;另一方面，通過引人外生因素，以其他醫(yī)院和醫(yī)生的診療技術(shù)、方式、收費等因素構(gòu)建“標尺”，以標準化方式平均醫(yī)療服務(wù)費用和醫(yī)療服務(wù)成本，判斷不同醫(yī)院和醫(yī)生的行動水平，并以此為依據(jù)實施激勵，從而能夠有效降低代理成本。結(jié)合相關(guān)理論和社會醫(yī)療保險支付方式改革實際，通過理論及模型分析可得：醫(yī)療保險按病種診斷分組預(yù)付費機制，通過風險分擔和激勵約束有利于實現(xiàn)帕累托改進，這也為我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中的醫(yī)療保險支付方式改革提供理論和實證支持。

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