張琰+葛建一+葛國曙

[摘要] 醫(yī)療服務(wù)是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)，醫(yī)療過程中往往存在不可預(yù)估且危害重大的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。目前國內(nèi)分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的方式主要有醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)互助基金制度和醫(yī)療意外險(xiǎn)三種，全國各地區(qū)開展實(shí)踐探索也取得了一些成效，目前國內(nèi)分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，包括醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)互助基金制度和醫(yī)療意外險(xiǎn)等在運(yùn)行過程中存在諸多問題：相關(guān)法律制度不健全、保險(xiǎn)市場發(fā)育不成熟、醫(yī)患風(fēng)險(xiǎn)管理積極性差。在社會(huì)治理現(xiàn)代化視閾下構(gòu)建醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)體系，必須協(xié)同政府、社會(huì)、市場多方作用，遵循“政府引導(dǎo)、雙軌并行、社會(huì)共濟(jì)、行業(yè)規(guī)范”的模式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的社會(huì)共擔(dān)。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)；醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)；醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)互助基金；醫(yī)療意外險(xiǎn)

[中圖分類號(hào)] R197.323.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2016）10（c）-0122-05

[Abstract] As a high-risk industry， medical service always has unpredictable and severe medical risks during its process. Currently， the ways to bear medical risks mainly include medical liability insurance system， medical risk mutual fund system and medical accident insurance. Some results have been achieved in the practical exploration in various places of China， but the above mentioned medical risk bearing mechanisms in China have many problems： imperfect law system， immature insurance market， and poor initiative in the doctor-patient risk management. To construct the medical risk bearing system under the perspective of social governance modernization， the roles of government， society and market shall be coordinated， and the model of “government led， two-way parallel， society coordination and industry standardization” shall be followed so that the medical risk can be borne by the whole society.

[Key words] Medical risk； Risk bearing； Medical liability insurance； Medical risk mutual fund system； Medical accident insurance

眾所周知，現(xiàn)如今醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展迅速，但是學(xué)術(shù)問題層出不窮，掌握規(guī)律仍然受限，臨床診療過程風(fēng)險(xiǎn)重重，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)客觀存在、不可預(yù)估且難以控制。與此同時(shí)，公眾對(duì)于生命健康的重視和維權(quán)意識(shí)也不斷增強(qiáng)。醫(yī)療行業(yè)的高風(fēng)險(xiǎn)和人民群眾對(duì)于醫(yī)療效果高預(yù)期之間的矛盾成為當(dāng)下醫(yī)療糾紛頻發(fā)、醫(yī)患矛盾加劇的重要原因。通過引入和構(gòu)建醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制來分散醫(yī)生執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)、緩和醫(yī)患矛盾、化解糾紛，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益或成必要。

1 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的內(nèi)涵與價(jià)值

1.1 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的內(nèi)涵

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)概念的界定是構(gòu)建多層次醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)體系的前提和基礎(chǔ)。關(guān)于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)涵，國內(nèi)學(xué)者尚未有明確界定，目前國內(nèi)主要是從對(duì)象、后果、過程和原因4個(gè)要素來認(rèn)識(shí)和定義醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)概念[1]。

夏毓敏[2]定義了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的廣義內(nèi)涵，即存在于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的，可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院和患者各種損失和傷害的不確定性或可能發(fā)生的一切不安全事件。呂群蓉[3]為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)作出了狹義的定義，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員因?yàn)檫^錯(cuò)對(duì)患者造成傷害而產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。任華玉等[4]提出醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)該包括醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療意外以及并發(fā)癥等，并將其分為過錯(cuò)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和無過錯(cuò)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)兩類。此外，根據(jù)陳校云等[1]的研究，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的概念還能以研究對(duì)象的不同加以區(qū)分，如很多學(xué)者單純將患者列為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)象，而部分研究則提出應(yīng)將醫(yī)方、社會(huì)、政府都列入醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的研究對(duì)象之中，以廣義醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的角度進(jìn)行管理。本研究認(rèn)為，我們更應(yīng)該從廣義角度來界定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)涵，主體包括醫(yī)患、政府、社會(huì)、市場等社會(huì)治理主體，種類涵蓋由醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員主觀造成的醫(yī)療差錯(cuò)和由于醫(yī)學(xué)本身或醫(yī)療環(huán)境、患者體質(zhì)等所導(dǎo)致的醫(yī)療意外、并發(fā)癥等。從社會(huì)正義與公平的視角出發(fā)，基于對(duì)生命健康權(quán)利的尊重與保護(hù)，應(yīng)當(dāng)讓醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的社會(huì)共擔(dān)成為發(fā)展的潮流與趨向。

1.2 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的價(jià)值

構(gòu)建醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制具有重大的社會(huì)意義。第一、能幫助患者有效規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，保障生命健康與人身權(quán)益。第二、減輕醫(yī)務(wù)人員職場壓力的同時(shí)，能提升其責(zé)任心和服務(wù)意識(shí)。第三、能幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極落實(shí)醫(yī)療責(zé)任賠償制度，明晰責(zé)權(quán)，強(qiáng)化內(nèi)部質(zhì)量控制、安全保障和風(fēng)險(xiǎn)管理。第四、有助于政府明確自身職能、發(fā)揮作用，引導(dǎo)建立法治社會(huì)。第五、能提高第三部門在社會(huì)治理中的地位，推動(dòng)公民社會(huì)的發(fā)育成長。第六、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)作為新興的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)領(lǐng)域，在全國的推行有助于相關(guān)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的完善，推動(dòng)國內(nèi)保險(xiǎn)市場的發(fā)育成熟。

此外，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)體系的構(gòu)建對(duì)于社會(huì)整體的進(jìn)步與發(fā)展也有著重大意義，既能為醫(yī)療事故的處理提供有效的解決辦法，緩解醫(yī)患矛盾，緩和醫(yī)患關(guān)系，也能推進(jìn)醫(yī)學(xué)新技術(shù)的發(fā)展應(yīng)用，促進(jìn)國內(nèi)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展，推動(dòng)社會(huì)整體衛(wèi)生事業(yè)進(jìn)步。

2 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的已有模式分析

2.1 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的現(xiàn)有形式

目前我國尚未建立起成熟的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)體系，但是全國各地以政府部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主已展開了實(shí)踐探索，主要包括醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金以及醫(yī)療意外險(xiǎn)等形式，其中醫(yī)責(zé)險(xiǎn)制度以行政推動(dòng)模式為主，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金多以地區(qū)或醫(yī)院特色實(shí)踐呈現(xiàn)，在妥善處理醫(yī)療事故、有效化解醫(yī)療糾紛、緩和醫(yī)患關(guān)系等方面取得了一定成果。

2.1.1 醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度 醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司合作開展的一種醫(yī)療執(zhí)業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。早在20世紀(jì)80年代末，我國就開始嘗試推行醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)機(jī)制，主要由商業(yè)保險(xiǎn)公司承保經(jīng)營[5]。1989年中國人民保險(xiǎn)公司廣西邑寧縣支公司最早推行地區(qū)性的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)[6]。2002年新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》出臺(tái)[7]，取代了1987年的《醫(yī)療事故處理辦法》[8]，并較其進(jìn)行了多方面修改，如擴(kuò)大了事故范圍，加強(qiáng)了鑒定程序公正性，一定程度上落實(shí)了患者知情權(quán)、提高了事故賠償標(biāo)準(zhǔn)等，全國由此掀起了醫(yī)責(zé)險(xiǎn)參保的熱潮。2006年6月，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于保險(xiǎn)業(yè)改革發(fā)展的若干意見》[9]，指出要建立統(tǒng)一的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，并開啟了保險(xiǎn)業(yè)在國內(nèi)的醫(yī)責(zé)險(xiǎn)試點(diǎn)工作。2007年6月，《關(guān)于推動(dòng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知》出臺(tái)[10]，各相關(guān)部門致力于引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)，醫(yī)責(zé)險(xiǎn)制度開始在全國范圍內(nèi)有規(guī)模地展開。近幾年隨著健康服務(wù)業(yè)快速發(fā)展起來，公眾的健康需求加速擴(kuò)張，市場對(duì)于健康保險(xiǎn)的呼聲愈發(fā)強(qiáng)烈。2014年7月，《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作的意見》印發(fā)[11]，提出到2015年底前，全國三級(jí)公立醫(yī)院參保率應(yīng)當(dāng)達(dá)到100%；二級(jí)公立醫(yī)院參保率應(yīng)當(dāng)達(dá)到90%以上。30年來，國內(nèi)各地以行政推動(dòng)的方式也取得了一定效果和成就。1999年云南首開先河在省內(nèi)推行醫(yī)責(zé)險(xiǎn)之后，上海（2002）、深圳（2003）、北京（2004）等地區(qū)也相繼出臺(tái)了相關(guān)政策條文，開展地區(qū)試點(diǎn)。2010年前后，全國多地已建立起醫(yī)責(zé)險(xiǎn)制度。

2.1.2 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)互助基金 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)互助基金的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)方式較早出現(xiàn)于福建、江蘇等省地市，基金?？钣糜谪?zé)任賠付。近年來，國內(nèi)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)互助基金的設(shè)立主要有兩種形式，其一是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)專用基金下設(shè)置二級(jí)科目，并建立基金賬戶和核算，用于其內(nèi)部醫(yī)務(wù)工作者發(fā)生的醫(yī)療責(zé)任理賠和糾紛處理，如安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、上海長征醫(yī)院早在2003、2004年就開始嘗試在院內(nèi)設(shè)立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金[12]；另一種是轄區(qū)內(nèi)多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合籌集醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)互助基金，一般由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生計(jì)生行政部門或第三方組織發(fā)起，典型的有海南省?？谑?、江蘇省洪澤縣[13]等，2015年9月，江蘇徐州也出臺(tái)《醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)互助金管理辦法（試行）》[14]，按照自發(fā)、自愿、自籌、自管、自用的原則在全市建立起醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)互助保障制度。

2.1.3 醫(yī)療意外險(xiǎn) 醫(yī)療意外險(xiǎn)是針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)高、難度大的手術(shù)等治療方式，為緩解因醫(yī)療意外引發(fā)的患者損傷和醫(yī)療糾紛而推行的保險(xiǎn)項(xiàng)目，主要由患者及其家屬自籌購買。不可否認(rèn)，醫(yī)療意外險(xiǎn)的初衷是積極有益的，國內(nèi)保險(xiǎn)公司推出的此類險(xiǎn)種如母嬰平安保險(xiǎn)、人工流產(chǎn)平安保險(xiǎn)、手術(shù)平安保險(xiǎn)、精神患者住院意外傷害保險(xiǎn)等在保險(xiǎn)市場上廣受青睞[15]。然而，個(gè)別地區(qū)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是以營利為目的的民營醫(yī)院與保險(xiǎn)公司勾結(jié)，醫(yī)務(wù)人員利用工作便利幫助保險(xiǎn)公司推銷意外險(xiǎn)產(chǎn)品并從中獲利，嚴(yán)重?fù)p害了患者利益并造成不良輿論影響，因此原衛(wèi)生部于2008年發(fā)布通知暫停醫(yī)療意外險(xiǎn)[16]，此后長時(shí)間內(nèi)，醫(yī)療意外險(xiǎn)一度銷聲匿跡。直到2013年，中國醫(yī)院協(xié)會(huì)發(fā)布消息稱將協(xié)同保監(jiān)會(huì)、保險(xiǎn)公司在全國范圍內(nèi)推廣手術(shù)意外險(xiǎn)，北京部分醫(yī)院重新開始推行醫(yī)療意外傷害保險(xiǎn)[17]。

2.2 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理體系的現(xiàn)存問題

2.2.1 相關(guān)法律制度不健全 經(jīng)過多年實(shí)踐探索，醫(yī)責(zé)險(xiǎn)逐步被納入醫(yī)改大政，并在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中規(guī)模實(shí)施；全國各地區(qū)積極開展醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)互助基金試點(diǎn)；“手術(shù)意外險(xiǎn)”等項(xiàng)目也在北京多家醫(yī)院再度興起。但是迄今為止我國尚未建立起專門針對(duì)以上醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)方式的法律制度，導(dǎo)致相關(guān)政策在頒布和推行過程中“無法可依”，難以在基層落地。

2014年國家衛(wèi)計(jì)委等五部門聯(lián)合出臺(tái)的《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作的意見》并未明確醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的相關(guān)概念，界定投保人、承保范圍、雙方權(quán)利義務(wù)等基本內(nèi)容，意見籠統(tǒng)，缺乏實(shí)施細(xì)則。各地區(qū)的醫(yī)責(zé)險(xiǎn)、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金等制度由于缺乏統(tǒng)一的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)，施行方案不一，具體規(guī)則混亂，實(shí)踐效果也參差不齊。醫(yī)療意外險(xiǎn)制度則在無序經(jīng)營中飄搖，全國統(tǒng)一的、能普遍推行的法制體系有待建立。

2.2.2 保險(xiǎn)市場發(fā)育不成熟 我國社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制仍在探索前行，保險(xiǎn)市場尚未發(fā)育成熟，商業(yè)保險(xiǎn)公司在經(jīng)營醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的過程中也暴露出諸多問題。第一、組織管理落后。首先，當(dāng)前保險(xiǎn)市場正面臨著巨大的人才隊(duì)伍缺口，缺乏一批兼具醫(yī)學(xué)、法學(xué)、保險(xiǎn)學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)的技術(shù)及業(yè)務(wù)人才，業(yè)務(wù)拓展較為艱難；其次，現(xiàn)有醫(yī)責(zé)險(xiǎn)條款的制訂缺乏科學(xué)性，保險(xiǎn)公司在險(xiǎn)種核算、費(fèi)率厘定、保險(xiǎn)理賠等方面還存在諸多漏洞；此外，薄弱的風(fēng)險(xiǎn)防控意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)管控能力也意味著保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)能力與水平還有待提升。第二、保險(xiǎn)公司在醫(yī)療糾紛理賠事件的處理上方法傳統(tǒng)、介入滯后、責(zé)權(quán)利不對(duì)等，發(fā)揮作用十分有限。第三、根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)產(chǎn)品經(jīng)營情況，保險(xiǎn)公司還存在險(xiǎn)種單一、產(chǎn)品體系不健全等問題，影響保險(xiǎn)公司與保險(xiǎn)市場的發(fā)展前景。

2.2.3 醫(yī)患風(fēng)險(xiǎn)管理積極性差 從目前的國內(nèi)實(shí)踐來看，醫(yī)責(zé)險(xiǎn)制度并未受到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的追捧，甚至進(jìn)入了“供需雙冷”的階段。從醫(yī)方視角來探討醫(yī)責(zé)險(xiǎn)推行的阻力，主要包括：第一、部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)薄弱，對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)認(rèn)識(shí)不足或存在誤解，從而回避或抵觸投保醫(yī)責(zé)險(xiǎn)；第二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保一方面是想轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)賠付能力，另一方面也是想從醫(yī)療糾紛的處理中解脫出來，但現(xiàn)在兩個(gè)目的基本上都沒達(dá)到，因此投保積極性不高[18]。此外，在多數(shù)地區(qū)，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)互助基金通過政府自上而下的模式展開，醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏參與的積極性與主動(dòng)性。醫(yī)院內(nèi)部設(shè)立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金的做法由于風(fēng)險(xiǎn)池較小，難以充分發(fā)揮保險(xiǎn)作用。

醫(yī)療過程中患者及其家屬的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)也有待加強(qiáng)，一方面患者及其家屬對(duì)于手術(shù)投保存在誤解，易將其理解成醫(yī)務(wù)人員推卸責(zé)任、借機(jī)創(chuàng)收的不端行為；另一方面醫(yī)療意外險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)用較高，患者不愿意承擔(dān)這部分儲(chǔ)存成本。

3 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)體系的模式構(gòu)建：政府引導(dǎo)、雙軌并行、醫(yī)患共濟(jì)、行業(yè)規(guī)范

十八屆三中全會(huì)提出，全面深化改革的總目標(biāo)是完善和發(fā)展中國特色社會(huì)主義制度，推進(jìn)國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化[19]。在構(gòu)建國家現(xiàn)代社會(huì)治理體系的框架下，建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)體系也需要明確主體與對(duì)象、目的與手段，有的放矢。

根據(jù)各地的實(shí)踐探索，結(jié)合社會(huì)治理和風(fēng)險(xiǎn)管理理論，本研究認(rèn)為應(yīng)該遵循“政府引導(dǎo)、雙軌并行、醫(yī)患共濟(jì)、行業(yè)規(guī)范”的模式，建立起層次多元、互助共濟(jì)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)體系。社會(huì)的多元化正在成為時(shí)代的新特征，由政府單一主體肩負(fù)社會(huì)治理職責(zé)的時(shí)代正漸行漸遠(yuǎn)，非政府組織以及其他社會(huì)自治力量正在迅速成長起來，并開始在社會(huì)治理中扮演越來越重要的角色[20]。在社會(huì)治理現(xiàn)代化的視閾下構(gòu)建醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)體系，必須協(xié)調(diào)立法機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生計(jì)生行政部門、保險(xiǎn)公司、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、第三部門、社會(huì)公眾等多個(gè)主體，調(diào)動(dòng)政府、企事業(yè)單位和社會(huì)多方力量共同參與。允許各地區(qū)因地制宜，選擇適合本地實(shí)情的制度舉措，實(shí)現(xiàn)體制機(jī)制創(chuàng)新。

3.1政府引導(dǎo)，完善法制

各地各級(jí)政府作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等的主管部門，要履行好其組織、協(xié)調(diào)、控制、監(jiān)管等職能，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)政策落實(shí)的宣傳和引導(dǎo)。此外，還要強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)和保險(xiǎn)市場的監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)，維持保險(xiǎn)市場正常秩序。

構(gòu)建醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)體系，法律法規(guī)是法制基礎(chǔ)，制度政策是重要保障。隨著我國在法制化建設(shè)道路上的邁進(jìn)，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的立法進(jìn)程也要加快速度，逐漸構(gòu)建醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的相關(guān)法制體系并加以完善，制訂《醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)實(shí)施條例》《醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)互助基金實(shí)施辦法》《醫(yī)療意外保險(xiǎn)基本條例》等法律文件，將已有制度政策全面納入法律框架。

3.2雙軌并行，內(nèi)外共保

構(gòu)建醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)體系，可以嘗試內(nèi)保和外保相結(jié)合的“雙軌制”，內(nèi)部由各省市調(diào)動(dòng)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同設(shè)立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)互助基金，外部推動(dòng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)和醫(yī)療意外保險(xiǎn)并行，以醫(yī)責(zé)險(xiǎn)為主體、以醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)互助基金和醫(yī)療意外險(xiǎn)輔助。第一、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金宜以市為單位開展設(shè)立，各市以當(dāng)?shù)匦l(wèi)生計(jì)生行政部門為牽頭單位，組織轄區(qū)內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合籌資設(shè)立本市醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金，實(shí)行統(tǒng)一核算、集中管理、?？顚Ｓ谩；鸹I集基本遵循自愿原則，有條件的地區(qū)可以探索以省或直轄市為基本單位統(tǒng)籌風(fēng)險(xiǎn)互助基金。第二、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的推行可以仿照交通強(qiáng)制險(xiǎn)，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)開業(yè)和醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)必須購買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)[21-23]。根據(jù)目前我國北京、深圳、上海等省市的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，可以探索一定程度的強(qiáng)制方式，如先在轄區(qū)內(nèi)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中率先強(qiáng)制施行，再逐漸推廣到非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中。第三、醫(yī)療意外險(xiǎn)作為另一種外保方式，也在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)體系中發(fā)揮重要作用。立法規(guī)定第二類和第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用時(shí)患者必須購買醫(yī)療意外險(xiǎn)，并以知情同意書告知病患，能逐步增強(qiáng)其合法性。

3.3 社會(huì)共濟(jì)，市場參與

風(fēng)險(xiǎn)金和保險(xiǎn)金需要社會(huì)各方共同籌集。第一、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)互助基金由地區(qū)財(cái)政和醫(yī)療機(jī)構(gòu)按比例出資，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部則可以通過醫(yī)療成本提取和醫(yī)務(wù)人員自籌等渠道籌資；第二、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)主要由醫(yī)療機(jī)構(gòu)為其醫(yī)務(wù)人員購買，也可以采用醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員共同分擔(dān)的方式；第三、醫(yī)療意外險(xiǎn)主要由患者及其家屬購買，由商業(yè)保險(xiǎn)公司推行運(yùn)作。政府也應(yīng)該加大對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)體系建設(shè)的財(cái)政撥款和公共經(jīng)濟(jì)資源投入，通過稅收減免、稅收補(bǔ)貼[15]等舉措支持相關(guān)制度推進(jìn)。由此，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)體系真正體現(xiàn)醫(yī)患共濟(jì)、社會(huì)互助的原則和特點(diǎn)。

整個(gè)保險(xiǎn)體系主要由市場上商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)運(yùn)營管理，商業(yè)保險(xiǎn)公司要根據(jù)市場需求建立內(nèi)部多元化的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)產(chǎn)品體系，一方面重視內(nèi)部人才隊(duì)伍建設(shè)，吸引、培養(yǎng)一批專業(yè)人才隊(duì)伍，定期開展人員培訓(xùn)，逐步彌補(bǔ)業(yè)務(wù)漏洞；另一方面改變傳統(tǒng)的理賠方式，以積極的姿態(tài)投入醫(yī)療事故鑒定和糾紛理賠過程，及時(shí)到位、全程參與。

3.4 行業(yè)規(guī)范，部門協(xié)同

醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的第三方組織在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)體系構(gòu)建過程中應(yīng)發(fā)揮應(yīng)有作用，包括行業(yè)內(nèi)相關(guān)規(guī)范的完善落實(shí)、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)互助基金的統(tǒng)籌管理、醫(yī)療事故的責(zé)任鑒定和醫(yī)療糾紛的調(diào)解處理等。行業(yè)內(nèi)部要建立起風(fēng)險(xiǎn)金和保險(xiǎn)金的籌集和運(yùn)營管理規(guī)范，配合相關(guān)法律制度、政策文件的貫徹落實(shí)，使相關(guān)部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)體系中有據(jù)可依。同時(shí)盡快建立起完善的第三方調(diào)解機(jī)制，設(shè)立專門的人民調(diào)解委員會(huì)，以彌補(bǔ)現(xiàn)有調(diào)解方式在醫(yī)療事故的科學(xué)鑒定和糾紛的公平處理方面的不足，確保醫(yī)療事故鑒定和醫(yī)療糾紛調(diào)解的中立性，取信于醫(yī)患雙方[24]，保證過程的公正科學(xué)，這也有助于引導(dǎo)第三部門有序參與社會(huì)治理。

4 結(jié)語

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理是現(xiàn)代醫(yī)院管理的主要內(nèi)容之一。引入醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)對(duì)于整個(gè)社會(huì)的發(fā)展，尤其是衛(wèi)生事業(yè)的進(jìn)步能發(fā)揮重大作用。在國家現(xiàn)代社會(huì)治理體系框架下構(gòu)建醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)體系，應(yīng)該使每一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員都納入保險(xiǎn)制度中，保險(xiǎn)金與風(fēng)險(xiǎn)金方式并行，政府與醫(yī)患共濟(jì)，內(nèi)保與外保相結(jié)合，在全國范圍內(nèi)建立起統(tǒng)一的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)制度，各地區(qū)依據(jù)不同的需求與發(fā)展?fàn)顩r靈活調(diào)節(jié)，切實(shí)保障醫(yī)療服務(wù)及過程，減少醫(yī)患糾紛，和諧醫(yī)患關(guān)系。

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（收稿日期：2016-07-10 本文編輯：趙魯楓）