范羽飛 常 蕓 樊仲國

急性心包填塞是指心包腔內(nèi)積液在短時間內(nèi)急劇增多，造成心臟舒張功能障礙和心輸出量驟然減少，引起血壓下降，全身濕冷，周圍循環(huán)衰竭，神志改變等臨床表現(xiàn)的心臟急癥[1-2]。雖然心包填塞的發(fā)生率較低，約0.3%～0.5%[3]，但病死率卻高達(dá)10%[4]，而且病情進(jìn)展迅速，隨時危及患者生命。因此，一旦確診，需立即行心包穿刺引流，護(hù)理人員需反應(yīng)迅速、合理分工、熟練配合，為搶救患者生命爭分奪秒。但在臨床工作中，搶救現(xiàn)場存在人員扎堆、分工不明、物品準(zhǔn)備耗時多且不齊全、搶救記錄完成效率低等問題，這些問題通過單一途徑往往較難解決，因此我科對急性心包填塞的急救進(jìn)行了流程管理，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科作為江蘇省唯一的“冠心病診療中心”，年完成各種心血管疾病介入治療10000余例，其中復(fù)雜高危病變經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)(percutaneous coronary intervention, PCI)占總PCI例數(shù)的72%。本文選取2015-2017年行介入治療術(shù)后，發(fā)生急性心包填塞，床邊行緊急心包穿刺引流搶救成功的21例患者作為研究對象，其中男性13例，女性8例，平均年齡(69.7±15.2)歲。將2015年1月-2016年6月收治的10例患者作為對照組，男性6例，女性4例；平均年齡(68.5±14.8)歲；冠狀動脈介入術(shù)后9例(單支病變1例、三支病變3例、三支病變合并慢性完全閉塞病變5例)，左心室+肺動脈造影術(shù)后1例。將2016年7月-2017年12月收治的11例患者作為觀察組，男性7例，女性4例；平均年齡(69.8±15.3)歲；冠狀動脈介入術(shù)后8例(單支病變1例、雙支病變1例、左主干病變1例、慢性完全閉塞病變1例、三支病變合并慢性完全閉塞病變4例)，DDD永久起博器安裝術(shù)后2例，電生理檢查術(shù)后1例。2組患者在年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)方式方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組

以管床護(hù)士為主，不考慮其他護(hù)士的能級、CCU工作年限、搶救技能和應(yīng)急處置能力等因素，不限定搶救人數(shù)，自行安排搶救任務(wù)，協(xié)作完成搶救，搶救結(jié)束后管床護(hù)士完成搶救記錄。

1.2.2 觀察組

采用急性心包填塞急救流程進(jìn)行管理。

1.2.2.1 使用心包穿刺集束箱

筆者在參照何靜[5]等的研究基礎(chǔ)上設(shè)計了心包穿刺集束箱，用物主要包括的中心靜脈置管包、負(fù)壓球、連接裝置和藥品等，詳見表1。整理箱進(jìn)行封條式管理：心包穿刺集束箱內(nèi)的用品經(jīng)兩人核對，填寫有效期，置于箱內(nèi)，貼上封條，封條上注明用品失效期，雙人核對簽名。治療箱常規(guī)每月1號開封檢查1次，按清單核對用品及有效期，重新更換封條，并注明檢查時間。使用后需及時補(bǔ)充，并按上述步驟，重新封箱。使用及日常檢查均在登記本上記錄。

表1 CCU心包穿刺集束箱用物清單

1.2.2.2 優(yōu)化人員配備

急性心包填塞患者的急救主要由2～3名護(hù)士配合完成：管床護(hù)士(A護(hù)士)和護(hù)理組長(B護(hù)士)，必要時增加1名輔助護(hù)士(C護(hù)士)。A護(hù)士為CCU工作3年以上，具備急救技能、搶救經(jīng)驗(yàn)及較強(qiáng)應(yīng)急處置能力的N2級護(hù)士；B護(hù)士為CCU工作8年以上，具備風(fēng)險評估能力、熟練掌握心包穿刺配合方法、具有較強(qiáng)?？评碚摷皩?shí)踐技能，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的N3級護(hù)士；C護(hù)士為工作1～2年，具備聯(lián)絡(luò)溝通能力、熟悉物品擺放、急救藥品配置及使用方法的N1級護(hù)士。

1.2.2.3 優(yōu)化救護(hù)流程

通過制定急性心包填塞急救護(hù)理流程圖細(xì)化分工，明確職責(zé)。A護(hù)士主要負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)、用藥和完成護(hù)理記錄；B護(hù)士主要負(fù)責(zé)病情觀察、心包穿刺的配合和檢查護(hù)理記錄；如遇到特殊復(fù)雜搶救時需C護(hù)士參加，主要負(fù)責(zé)各種藥品、物品的供應(yīng)，配合自體血液回輸和對外聯(lián)絡(luò)等，具體內(nèi)容詳見圖1。

1.2.2.4 分層培訓(xùn)和考核

由專科護(hù)士授課講解心包填塞相關(guān)理論知識，由三基培訓(xùn)小組成員模擬示范CCU急性心包填塞搶救流程的實(shí)施，分批次對CCU全體護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)后由護(hù)士長及?？谱o(hù)士對科室所有護(hù)士進(jìn)行理論考試和現(xiàn)場模擬考核?，F(xiàn)場模擬考核時，統(tǒng)計心包穿刺術(shù)前準(zhǔn)備工作(即救護(hù)流程前3項(xiàng)步驟)所用的時間。

1.2.2.5 設(shè)計并使用“搶救護(hù)理記錄單”

在配合心包填塞急救時，由于時間緊急護(hù)士往往只記錄醫(yī)生下達(dá)的口頭用藥醫(yī)囑，對于患者一般情況、生命體征及其他應(yīng)急處置，需通過后期回顧監(jiān)護(hù)設(shè)備及檢查報告等方式才能補(bǔ)充完整。在搶救結(jié)束時，護(hù)士需花費(fèi)大量時間收集及整合資料，才能補(bǔ)充完成整個搶救護(hù)理記錄。筆者參考劉海梅[6]設(shè)計的急診患者搶救護(hù)理記錄單，設(shè)計了心包填塞患者搶救護(hù)理記錄單，通過表格將搶救資料整合羅列，幫助管床護(hù)士在搶救結(jié)束后高效率的補(bǔ)記搶救護(hù)理記錄，具體見表2。

圖1 CCU急性心包填塞急救護(hù)理流程圖

床號 姓名 記錄護(hù)士 核對護(hù)士

一般情況急救處置藥物使用檢查時間心律心率血壓末梢血氧神志瞳孔其他輸氧交叉配血心包穿刺心臟按壓除顫呼吸氣囊氣管插管呼吸機(jī)導(dǎo)尿及尿量其他靜脈輸液多巴胺間羥胺腎上腺素利多卡因阿托品去甲腎上腺素血制品其他血常規(guī)生化心臟B超

表3 2組用物準(zhǔn)備時間比較 (s)

注：2組比較，Z= -3.844,P<0.001

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組用物準(zhǔn)備時間、一次備物的缺件數(shù)量、參與搶救的護(hù)理人員數(shù)量、培訓(xùn)前后心包填塞相關(guān)理論知識的考核成績、情景模擬演練前3項(xiàng)步驟完成時間及補(bǔ)記搶救記錄花費(fèi)的時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組用物準(zhǔn)備時間比較(表3)

2.2 2組一次備物的缺件數(shù)量比較(表4)

表4 2組一次備物的缺件數(shù)量比較 (件)

注：2組比較，Z=-3.889,P<0.001

2.3 2組參與搶救護(hù)理人員數(shù)量比較(表5)

表5 2組參與的搶救護(hù)理人員比較 (人)

注：2組比較，Z=-3.924,P<0.001

2.4 培訓(xùn)前后CCU護(hù)士理論成績及救護(hù)流程中術(shù)前準(zhǔn)備的周期比較(表6)

表6 培訓(xùn)前后CCU護(hù)士理論成績及操作完成時間比較

2.5 2組完成搶救記錄花費(fèi)的時間比較

觀察完成搶救記錄時間為(19.2±3.9)min，短于對照組的(24.4±5.5)min，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.520,P=0.021)。

3 討論

3.1 流程管理縮短了心包穿刺術(shù)前用物準(zhǔn)備時間

本研究結(jié)果顯示，心包穿刺集束箱的應(yīng)用顯著縮短了用物準(zhǔn)備的時間，為快速完成心包穿刺提供了保障。當(dāng)遇到急性心包填塞緊急救治時，時間緊、病情急，需要護(hù)士快速熟練的備齊術(shù)前用物。心包穿刺集束箱的設(shè)計明顯減輕了護(hù)士在用物準(zhǔn)備方面的壓力，且不易出現(xiàn)物品遺漏的現(xiàn)象，有效縮短了術(shù)前用物準(zhǔn)備時間，為患者的搶救贏得了時間，間接提高了患者的搶救成功率。

3.2 流程管理優(yōu)化了人員配備

將各層級的護(hù)理人員有效搭配，合理分工，避免浪費(fèi)人力資源，保障其他危重患者的安全。參與搶救的人員過多，不僅場面混亂、工作效率低下，還易出現(xiàn)護(hù)理差錯。過多的護(hù)理人力投入搶救，導(dǎo)致其他危重患者的安全無法得到保障，特別是在人力相對不足的晚夜班。因此通過優(yōu)化人員配置，參與搶救的人員各司其職，保證了搶救工作有條不紊的進(jìn)行。

3.3 流程管理提高了低年資護(hù)士應(yīng)急搶救能力

制定急性心包填塞急救護(hù)理流程圖，細(xì)化分工，明確職責(zé)。通過情境模擬，低年資護(hù)士對搶救時護(hù)士應(yīng)完成的監(jiān)護(hù)、用藥、病情觀察等需全面掌握，同時熟悉了心包穿刺配合方法。在嚴(yán)格培訓(xùn)和考核后，低年資護(hù)士不再懼怕參與搶救，應(yīng)急搶救的理論及水平也得到了進(jìn)一步提高。

3.4 流程管理提高了搶救護(hù)理記錄的完成速度和質(zhì)量

在搶救過程中因?yàn)榍闆r緊急護(hù)士往往只記錄醫(yī)生下達(dá)的口頭用藥醫(yī)囑，對于生命體征和其他搶救處置，需要在搶救結(jié)束通過回顧的方式補(bǔ)記。年輕護(hù)士需要花大量的時間，匹配患者的病情變化與用藥時間，護(hù)理記錄中往往會遺漏患者的其他處置及病情評估等內(nèi)容，質(zhì)量無法保證。心包填塞搶救護(hù)理記錄單的應(yīng)用減少了書寫，在有效利用救護(hù)時間的同時，保證了搶救過程的完整記錄。B護(hù)士也可通過搶救記錄單直接清點(diǎn)藥物數(shù)量，清晰明了，提高效率。