張秀平 曾 勇 朱崢嶸 張 莉 鄺杏娥 白志寶 王 輝 鐘偉健

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism, VTE)是包括深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis, DVT) 和肺栓塞(pulmonary embolism PE)在內(nèi)的一組血栓栓塞性疾病，是顱腦外傷手術(shù)后常見的并發(fā)癥[1]。醫(yī)院內(nèi)VTE常并發(fā)于其他疾病，是導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)患者非預(yù)期死亡的重要原因，已經(jīng)成為醫(yī)院管理者和臨床醫(yī)務(wù)人員面臨的嚴(yán)峻問題[2-4]。神經(jīng)外科是VTE高?？剖?，患者手術(shù)時(shí)間長(超過4 h)、術(shù)后肢體力弱或偏癱、長期臥床、脫水治療等均是VTE發(fā)生的危險(xiǎn)因素。PDCA循環(huán)(plan-do-check-action)是一項(xiàng)高效、科學(xué)、有效、合乎邏輯的工作程序,是全面質(zhì)量管理的基本方法[5]。我們將PDCA循環(huán)應(yīng)用于VTE防護(hù),取得了滿意效果,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院神經(jīng)外科有床位130張，包括：顯微腫瘤、微創(chuàng)脊髓、功能癲癇、血管介入神經(jīng)外科，2017年1-6月(實(shí)施PDCA進(jìn)行VTE預(yù)防前)我科共收治住院患者1 197人次，開展手術(shù)514臺(tái)；發(fā)生VTE 7例。2017年10-2018年3月(實(shí)施PDCA進(jìn)行VTE預(yù)防后)我科共收治住院患者1 169人次，開展手術(shù)570臺(tái)。

1.2 PDCA在神經(jīng)外科靜脈血栓栓塞癥防護(hù)中的應(yīng)用

1.2.1 計(jì)劃(P)

1.2.1.1 成立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(CQI)小組

由質(zhì)控科長作為組長，組員包括神經(jīng)外科主任、副主任和質(zhì)控醫(yī)生，血管外科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科副主任醫(yī)師各1名，心血管內(nèi)科、神經(jīng)外科、康復(fù)科、骨科、血管外科護(hù)士長和專科護(hù)士及計(jì)算機(jī)工程師。小組運(yùn)用531評(píng)價(jià)法從項(xiàng)目重要性、迫切性、可行性、團(tuán)隊(duì)能力四個(gè)方面進(jìn)行打分，將神經(jīng)外科靜脈血栓栓塞癥防護(hù)選為主題。

1.2.1.2 原因分析

CQI小組對(duì)神經(jīng)外科護(hù)士、醫(yī)生、患者進(jìn)行調(diào)查，并整理神經(jīng)外科VTE防護(hù)中的問題，具體如下。①VTE知識(shí)培訓(xùn)不足。神經(jīng)外科醫(yī)護(hù)人員缺乏VTE相關(guān)知識(shí)的專科培訓(xùn)。②風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足。缺乏針對(duì)性強(qiáng)、簡單方便的評(píng)估量表，未能形成科學(xué)有效的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的對(duì)象、時(shí)機(jī)、欠缺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指引。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者停留在口頭通知，存在溝通無效的可能，無信息化支持。③缺乏VTE防護(hù)方案。醫(yī)護(hù)掌握VTE防護(hù)方法局限，沒有形成針對(duì)患者三級(jí)預(yù)防方案，同時(shí)VTE防護(hù)需要多科室的通力協(xié)作。④健康教育不到位?；颊呒凹覍賹?duì)VTE認(rèn)知不足，獲悉VTE相關(guān)知識(shí)的渠道少。

1.2.1.3 制定改進(jìn)方案

小組針對(duì)上述問題查閱相關(guān)指南、循證資料[6-7]，提煉出重要的最佳實(shí)踐結(jié)合臨床改善，擬定相關(guān)措施，并應(yīng)用甘特圖形成進(jìn)度表。

1.2.2 實(shí)施(D)

1.2.2.1 培訓(xùn)

CQI小組中技術(shù)骨干對(duì)科室人員進(jìn)行以下培訓(xùn)：血管外科副主任醫(yī)師進(jìn)行VTE病因、臨床表現(xiàn)、危害性、國內(nèi)外現(xiàn)狀講解及防護(hù)方案解讀；呼吸內(nèi)科副主任醫(yī)師進(jìn)行肺栓塞的相關(guān)診療講解；神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師及骨科護(hù)士長進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、基礎(chǔ)預(yù)防及物理預(yù)防措施的講解。培訓(xùn)后進(jìn)行答卷考核。

1.2.2.2 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

神經(jīng)外科護(hù)士在查閱文獻(xiàn)，結(jié)合工作實(shí)際的基礎(chǔ)上，對(duì)Caprini評(píng)分表進(jìn)行6次試用修改，并用于對(duì)患者的評(píng)估。住院患者入院后24 h內(nèi)接受首次評(píng)估，術(shù)后6 h內(nèi)、深靜脈置管或PICC置管后12 h內(nèi)再次評(píng)估，患者出現(xiàn)病情變化(下肢肌力下降至二級(jí)，感染、嚴(yán)重腹瀉、腦梗塞、心肌梗死、肺功能障礙、血液相關(guān)檢查結(jié)果變化等)，及時(shí)進(jìn)行評(píng)估。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)制定評(píng)估頻次：高危風(fēng)險(xiǎn)患者(≥5分)每周評(píng)估1次，中危風(fēng)險(xiǎn)患者(3～4分)每2周評(píng)估1次或病情變化時(shí)評(píng)估，確診VTE時(shí)停用此評(píng)估表。高風(fēng)險(xiǎn)患者及時(shí)上報(bào)主管醫(yī)生，中危風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行醫(yī)護(hù)早交班，并落實(shí)好相關(guān)預(yù)防措施。

1.2.2.3 風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)

神經(jīng)外科護(hù)士與計(jì)算機(jī)工程師共同設(shè)計(jì)、建立VTE高危風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)信息系統(tǒng)。護(hù)理人員將VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單導(dǎo)入信息系統(tǒng)并自動(dòng)統(tǒng)計(jì)分?jǐn)?shù)，如評(píng)估分?jǐn)?shù)≥5分，HIS系統(tǒng)醫(yī)囑界面彈出VTE高?；颊咛崾?，提醒主管醫(yī)生重點(diǎn)關(guān)注；并在患者一覽表顯示VTE高危符號(hào)；護(hù)士站電子顯示屏和患者床頭均顯示VTE高?；颊咛崾?，護(hù)士還能通過內(nèi)設(shè)鏈接查看VTE預(yù)防措施選項(xiàng)和風(fēng)險(xiǎn)菜單。

1.2.2.4 預(yù)防護(hù)理

根據(jù)VTE危險(xiǎn)分級(jí)給予相應(yīng)的預(yù)防策略：如VTE中?；颊?，給予基礎(chǔ)預(yù)防+物理預(yù)防；VTE高?；颊?，給予出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，綜合考慮VTE風(fēng)險(xiǎn)與出血風(fēng)險(xiǎn)，選擇物理/藥物預(yù)防+基礎(chǔ)預(yù)防。①基本預(yù)防。改善生活習(xí)慣，如戒煙、戒酒等，病情許可飲水1 500～2 000 mL/d；進(jìn)行床上活動(dòng)，抬高患肢，肢體高于心臟水平20～30 cm，用軟枕抬高整個(gè)肢體，膝關(guān)節(jié)微屈15°，腘窩或小腿下不單獨(dú)墊枕，避免受壓；踝泵運(yùn)動(dòng)與股四頭肌舒縮運(yùn)動(dòng)4次/d，每次10 min，病情允許的情況下，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)或離床坐位等。②物理預(yù)防。使用梯度壓力彈力襪、間歇充氣加壓裝置(IPC)1～2次/d、20 min/次。當(dāng)IPC使用需擴(kuò)大時(shí)，請(qǐng)康復(fù)科技師參與神經(jīng)外科早查房。③藥物預(yù)防。使用低分子肝素、Xa因子抑制劑，加強(qiáng)觀察使用抗凝藥的不良反應(yīng)。

1.2.2.5 健康教育

制定健康教育單、制作健康宣傳欄，內(nèi)容包括神經(jīng)外科VTE的病因、形成機(jī)制、臨床表現(xiàn)、高危人群及防護(hù)措施等；拍攝基礎(chǔ)預(yù)防、物理預(yù)防的視頻，包括生活習(xí)慣、踝泵運(yùn)動(dòng)及股四頭肌運(yùn)動(dòng)、彈力襪及間歇充氣加壓裝置的使用，視頻循環(huán)播放；每周對(duì)患者家屬或陪護(hù)、能行走或坐輪椅的患者進(jìn)行集體健康教育；并在患者入院時(shí)、術(shù)后及在病情變化時(shí)(如肢肌力下降至二級(jí)等)，加強(qiáng)教育使患者和家屬掌握基礎(chǔ)預(yù)防(生活習(xí)慣、踝泵運(yùn)動(dòng)及股四頭肌運(yùn)動(dòng))、熟悉物理預(yù)防、基本認(rèn)知VTE，大家齊參與配合防范。

1.2.3 檢查(C)

根據(jù)醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與管理建議(2017版)[1]考核住院患者實(shí)施VTE評(píng)估的比例；實(shí)施VTE預(yù)防措施的比例；住院患者癥狀性VTE的發(fā)生率等。

1.2.4 處理(A)

實(shí)施過程中，CQI小組不斷溝通，及時(shí)分析、總結(jié)和改進(jìn)，制定了評(píng)估上報(bào)流程2項(xiàng)、預(yù)防指引及方案4項(xiàng)、診斷流程3項(xiàng)、知情同意書1份及健康教育單。

1.3 評(píng)價(jià)方法

通過HIS系統(tǒng)醫(yī)囑界面與患者電子病歷獲取VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率、預(yù)防措施覆蓋率及VTE發(fā)生率。檢查健康教育反饋表，獲取健康教育落實(shí)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用百分率(%)描述，實(shí)施前后達(dá)標(biāo)率比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施PDCA前后VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率比較

實(shí)施后VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率為91.99%(563/612)，高于實(shí)施前的15.36%(106/690)，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=762.417，P<0.001)。

2.2 實(shí)施PDCA前后高風(fēng)險(xiǎn)患者VTE預(yù)防措施覆蓋率比較

實(shí)施后VTE基礎(chǔ)預(yù)防及物理預(yù)防措施覆蓋率均較實(shí)施前明顯提升，見表1。

表1 實(shí)施PDCA前后VTE預(yù)防覆蓋率比較 [例(%)]

2.3 實(shí)施PDCA前后VTE高?；颊呓】到逃鋵?shí)率比較

實(shí)施后健康教育落實(shí)率較實(shí)施前明顯提升，見表2。

表2 實(shí)施PDCA前后VTE高?；颊呓】到逃鋵?shí)率比較 [n=40,例(%)]

2.4 實(shí)施PDCA前后VTE發(fā)生率比較

實(shí)施前后VTE發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，實(shí)施PDCA后，VTE發(fā)生率為0.51%(6/1 169)，與實(shí)施前的0.58%(7/1 197)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000)。

3 討論

VTE防護(hù)涉及多學(xué)科，本次CQI小組綜合多個(gè)專業(yè)(醫(yī)療、護(hù)理、信息)和多個(gè)?？?血管外科、神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科、腫瘤科)，團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)可行方案，并為每個(gè)步驟設(shè)置更具體和可衡量的目標(biāo)，如確立使用Caprini評(píng)分表后，要求1周內(nèi)進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和上報(bào)達(dá)到95%；與工程師探討系統(tǒng)優(yōu)化，如自動(dòng)統(tǒng)計(jì)Caprini評(píng)分并顯示VTE危險(xiǎn)分級(jí)，除了上報(bào)外，還能鏈接到VTE預(yù)防措施選項(xiàng)及風(fēng)險(xiǎn)菜單，并在信息系統(tǒng)醫(yī)囑界面提示高危信息，快速準(zhǔn)確傳達(dá)VTE高危風(fēng)險(xiǎn)信息，醫(yī)生及時(shí)進(jìn)行處理，并形成信息一覽表方便數(shù)據(jù)的跟蹤，大大提高了工作效率，同時(shí)制定相關(guān)指引，反饋、修改和完善持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。經(jīng)一系列改進(jìn)后，我科VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率及預(yù)防措施覆蓋率均較實(shí)施前顯著提升。

醫(yī)護(hù)共同制定VTE健康教育宣傳欄，內(nèi)容科學(xué)、生動(dòng)、易懂，制作健康教育視頻，滾動(dòng)播放，提高了患者及家屬對(duì)VTE的認(rèn)知，同時(shí)也促進(jìn)了患者落實(shí)踝泵運(yùn)動(dòng)及股四頭肌運(yùn)動(dòng)等基礎(chǔ)預(yù)防及物理預(yù)防，進(jìn)而改變其生活方式。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施PDCA后健康教育落實(shí)率明顯高于實(shí)施前。此外，還針對(duì)VTE預(yù)防的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行協(xié)調(diào)優(yōu)化：①當(dāng)間歇充氣加壓裝置的使用需求大于神經(jīng)外科的承受范圍時(shí)，CQI小組與康復(fù)科溝通，讓康復(fù)技師參與神經(jīng)外科早查房，評(píng)估患者IPC使用適應(yīng)癥，配合神經(jīng)外科及時(shí)介入治療。②藥物預(yù)防。學(xué)習(xí)《醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治與管理建議》[1]，與血管外科專家探討及循證的基礎(chǔ)上，對(duì)低出血風(fēng)險(xiǎn)的患者使用藥物預(yù)防VTE，但對(duì)顱腦外傷或脊髓血管畸形(如腦動(dòng)脈瘤)或急性創(chuàng)傷性、非外傷性出血的患者，不使用藥物預(yù)防VTE，直至病變固定或病情穩(wěn)定。

護(hù)士在熟知VTE的基礎(chǔ)上，注重觀察患者癥狀與體征，以達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)的目的。實(shí)施PDCA后，6例發(fā)生VTE的患者中有4例是早期發(fā)現(xiàn)，經(jīng)5～7 d抗凝治療后好轉(zhuǎn)或治愈。盡管實(shí)施PDCA循環(huán)后VTE防護(hù)水平顯著提升，但在一段時(shí)間內(nèi)VTE發(fā)生率降低還是無明顯差異。盡管如此，對(duì)于VTE最好的應(yīng)對(duì)方法還是預(yù)防[8]。