董 妞

肺部感染是外科術(shù)后患者常見的并發(fā)癥，不僅增加了患者術(shù)后抗菌藥物的使用天數(shù)，而且延長(zhǎng)了住院時(shí)間，更嚴(yán)重的是威脅患者的生命質(zhì)量。國(guó)外學(xué)者的研究[1]表明，全身麻醉(全麻)術(shù)后患者肺部感染的發(fā)生率為20.0%。調(diào)查結(jié)果表明，術(shù)后患者合并肺部感染的幾率波動(dòng)在1.30%～18.60%[2]。神經(jīng)外科作為院內(nèi)感染的高發(fā)科室[3-4]，其收治的患者具有病情重、病情變化快，不同程度意識(shí)障礙，手術(shù)難度大、時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，術(shù)后也更易合并肺部感染。漆志民[5]的研究表明，神經(jīng)外科術(shù)后患者肺部感染的發(fā)生率最高，達(dá)12.20%，且研究[6-7]證實(shí)，全麻術(shù)后患者肺部感染的發(fā)生率較其他麻醉方式高。因此，為降低神經(jīng)外科全麻手術(shù)患者術(shù)后肺部感染的發(fā)生率，本研究對(duì)2015年1月-2017年6月我院神經(jīng)外科收治的1 649例患者的病例資料進(jìn)行回顧性分析，并初步探討相關(guān)的危險(xiǎn)因素，據(jù)此提出可行的護(hù)理策略。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年1月-2017年6月神經(jīng)外科收治的1 649例氣管插管全麻手術(shù)患者的病例資料進(jìn)行回顧性分析。其中男性830例，女性819例；年齡18～85歲，平均年齡(49.01 ± 10.95)歲；其中顱腦腫瘤788例，腦血管疾病337例，顱腦損傷176例，腦積水107例，脊髓疾病144例，其他97例；術(shù)前檢查結(jié)果顯示均未合并肺部感染。肺部感染標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》確診[8]。

1.2 方法

采用回顧性分析方法，在廣泛查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)[9-10]，咨詢神經(jīng)外科、呼吸內(nèi)科專家及醫(yī)院感染管理專家的基礎(chǔ)上制定神經(jīng)外科全麻手術(shù)患者信息收集表，隨后借助杏林醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)收集資料，兼查閱電子病歷來(lái)完善資料。所收集條目包括患者的年齡、性別、手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后是否給予氣管切開、是否合并有慢性呼吸系統(tǒng)疾病，是否具有吸煙史，是否曾住ICU等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將所有數(shù)據(jù)錄入Excel 2010，采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。手術(shù)患者的一般資料及術(shù)后肺部感染情況采用頻數(shù)、百分比進(jìn)行描述性分析，不同患者術(shù)后肺部感染情況采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采取Logistics回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)外科全麻手術(shù)患者術(shù)后肺部感染發(fā)生情況

有127例患者發(fā)生了肺部感染，發(fā)生率為7.70%；不同原發(fā)病患者術(shù)后肺部感染情況見表1。且以下呼吸道感染最為多見，達(dá)79.53%。其中以革蘭陰性桿菌的感染較為多見，痰培養(yǎng)結(jié)果顯示位居前3位的菌株分別為肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌。

表1 不同疾病患者術(shù)后肺部感染發(fā)生情況

2.2 神經(jīng)外科全麻手術(shù)患者術(shù)后肺部感染單因素分析

單因素分析結(jié)果表明，不同年齡、手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)間，術(shù)后是否氣管切開，是否曾住ICU，是否有吸煙史，是否合并有呼吸系統(tǒng)疾病患者的肺部感染情況比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 神經(jīng)外科全麻手術(shù)患者術(shù)后肺部感染的單因素分析 (n=1 649)

2.3 神經(jīng)外科全麻手術(shù)患者術(shù)后肺部感染的多因素分析

Logistics回歸分析結(jié)果顯示，患者的年齡、手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后氣管切開、吸煙史、慢性呼吸系統(tǒng)疾病是神經(jīng)外科全麻手術(shù)患者術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素。見表3。

表3 神經(jīng)外科全麻手術(shù)患者術(shù)后肺部感染的多因素分析 (n=1 649)

3 討論

3.1 神經(jīng)外科全麻術(shù)后肺部感染的現(xiàn)狀及特點(diǎn)

神經(jīng)外科是院內(nèi)感染的高發(fā)科室，同時(shí)也是術(shù)后肺部感染的高危病區(qū)。此次調(diào)查結(jié)果表明，神經(jīng)外科全麻手術(shù)患者術(shù)后肺部感染發(fā)生率為7.70%，居于國(guó)內(nèi)平均水平[2]，且以下呼吸道感染最為多見，達(dá)79.53%。就原發(fā)疾病來(lái)看，顱腦損傷、腦血管疾病、顱腦腫瘤患者的術(shù)后肺部感染發(fā)生率較高，依次為17.05%、10.68%、6.73%，主要與原發(fā)疾病的嚴(yán)重程度、手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)間有關(guān)。顱腦損傷、腦血管疾病患者多以急診手術(shù)為主，患者合并有不同程度的意識(shí)障礙，咳嗽反射減弱，咳痰無(wú)力等均可能增加患者術(shù)后發(fā)生肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。顱腦腫瘤患者因瘤體所致的慢性消耗性損傷，以致機(jī)體防御功能低下，加之術(shù)中麻醉時(shí)間長(zhǎng)，氣管插管所致患者氣道黏膜、絨毛受損，而不利于痰液的排出，進(jìn)而誘發(fā)呼吸道感染。

3.2 神經(jīng)外科全麻術(shù)后肺部感染危險(xiǎn)因素分析

神經(jīng)外科全麻手術(shù)患者術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素較為復(fù)雜，多因素分析結(jié)果表明，年齡、手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后氣管切開、吸煙史、慢性呼吸系統(tǒng)疾病是神經(jīng)外科全麻手術(shù)患者術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素。①年齡、吸煙及慢性呼吸系統(tǒng)疾病。本研究結(jié)果顯示，年齡≥60歲患者的術(shù)后肺部感染發(fā)生率是<60歲患者的2.65倍。老年患者的機(jī)體防御能力下降，對(duì)外來(lái)細(xì)菌入侵的抵抗力較弱；吸煙及長(zhǎng)年合并的慢性呼吸系統(tǒng)疾病使肺的正常結(jié)構(gòu)遭到破壞，氣道黏膜及纖毛損壞使肺排出分泌物的能力下降，加之患者術(shù)后長(zhǎng)期臥床，咳痰無(wú)力而較易引起氣道分泌物積聚而誘發(fā)下呼吸感染[11-12]。為此，術(shù)前戒煙、呼吸功能鍛煉，術(shù)后霧化吸入、按需吸痰、定時(shí)翻身扣背、營(yíng)養(yǎng)支持等干預(yù)策略對(duì)預(yù)防患者術(shù)后肺部感染具有一定的效果[13-14]。②手術(shù)類型。本研究結(jié)果顯示急診手術(shù)患者術(shù)后肺部感染的發(fā)生率是擇期手術(shù)患者的4.76倍，這主要與患者病情變化快且較嚴(yán)重，又合并有不同程度的意識(shí)障礙而導(dǎo)致氣管支氣管痰液淤積，加之術(shù)前準(zhǔn)備不充分，無(wú)法改善患者呼吸功能有關(guān)。因此，急診手術(shù)患者術(shù)后肺部感染的預(yù)防是我們臨床工作中應(yīng)關(guān)注的重點(diǎn)。③手術(shù)時(shí)間。本研究結(jié)果可以看出手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，肺部感染發(fā)生率越高。手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)意味著患者的麻醉時(shí)間越長(zhǎng)，麻醉藥物對(duì)氣管纖毛運(yùn)動(dòng)的抑制作用越持久，致使痰液淤積，進(jìn)而增加肺部感染風(fēng)險(xiǎn)；長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)致使氣管插管套囊對(duì)氣管壁的壓迫時(shí)間越長(zhǎng)，較易致氣管黏膜上皮損傷，同時(shí)麻醉機(jī)進(jìn)出口端及內(nèi)部管路微生物的污染同樣有可能增加患者術(shù)后肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。④術(shù)后氣管切開。本研究結(jié)果表明，術(shù)后氣管切開患者并發(fā)肺部感染的概率是非氣管切開患者的4.95倍。氣管切開作為一種有創(chuàng)操作，破壞了氣道的正常防御屏障，外界空氣未經(jīng)過鼻腔的溫化、濕化直接經(jīng)人工氣道進(jìn)入肺內(nèi)，易使氣道黏膜干燥、纖毛運(yùn)動(dòng)受阻、痰液淤積或某些條件致病菌被帶入呼吸道內(nèi)或正常菌群異位而引發(fā)呼吸道感染。

3.3 對(duì)策

基于上述危險(xiǎn)因素，神經(jīng)外科全麻術(shù)后患者肺部感染率的降低應(yīng)以預(yù)防為主，采取集醫(yī)-護(hù)-患三位一體的集束化干預(yù)策略。①護(hù)士方面。術(shù)前2周護(hù)士督導(dǎo)患者戒煙，并根據(jù)患者的肺功能情況指導(dǎo)其進(jìn)行個(gè)體化的呼吸功能鍛煉；術(shù)中維持手術(shù)間的潔凈度、溫濕度，加強(qiáng)患者的保暖，嚴(yán)防術(shù)中低體溫的發(fā)生[15]；術(shù)后除進(jìn)行神經(jīng)外科患者術(shù)后的常規(guī)護(hù)理外，還應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注患者的呼吸道管理，在病情許可的情況下盡早拔除氣管插管，讓患者恢復(fù)自主呼吸，協(xié)助其進(jìn)行呼吸功能鍛煉，并鼓勵(lì)其早期下床活動(dòng)以促進(jìn)肺擴(kuò)張。對(duì)于未拔除氣管導(dǎo)管的患者，采用密閉式微量泵持續(xù)滴注0.45%的氯化鈉注射液進(jìn)行氣道濕化[16]，交替使用朵貝氏液、 2.5%碳酸氫鈉溶液、制霉菌素液進(jìn)行口腔護(hù)理3～4次/d[17]，還應(yīng)按需排痰，幫助患者進(jìn)行體位變化，以防發(fā)生防墜積性肺炎。②醫(yī)生方面。術(shù)前主管醫(yī)師應(yīng)完善患者的各項(xiàng)檢查，積極改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及肺功能情況，并進(jìn)行肺功能試驗(yàn)，評(píng)估患者術(shù)后發(fā)生肺部感染的可能性，嚴(yán)格把控患者的手術(shù)指征及手術(shù)時(shí)機(jī)。術(shù)中氣管插管時(shí)，麻醉醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格把握氣管插管全麻的手術(shù)指征，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生[18]，規(guī)范氣管插管及麻醉復(fù)蘇拔管過程的管理，且對(duì)于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的患者，應(yīng)定時(shí)監(jiān)測(cè)患者呼吸氣囊的壓力，以防口腔分泌物向下蔓延聚積于下呼吸道內(nèi)。術(shù)后根據(jù)患者病情合理使用抗生素，早期給予營(yíng)養(yǎng)支持并根據(jù)患者的肺功能情況考慮盡早拔除氣管插管。對(duì)于急診手術(shù)患者，術(shù)前應(yīng)及時(shí)治療原發(fā)病，降低顱內(nèi)壓，避免嘔吐誤吸所致的肺部感染，術(shù)后應(yīng)在改善患者營(yíng)養(yǎng)增強(qiáng)自身抵抗力的同時(shí)注重基礎(chǔ)疾病的治療，必要時(shí)采用保護(hù)性的隔離以降低肺部感染的發(fā)生率。③患者方面。術(shù)前應(yīng)積極調(diào)整情緒，主動(dòng)配合治療，按要求戒煙和呼吸功能鍛煉，加強(qiáng)與醫(yī)護(hù)人員的溝通，參與自我病情的管理；術(shù)后積極配合治療，行深呼吸、咳嗽排痰，在病情許可下早期下床活動(dòng)，促進(jìn)肺擴(kuò)張。

神經(jīng)外科患者病情危重、變化快、術(shù)后并發(fā)肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)高，除以上提到的危險(xiǎn)因素，術(shù)后不合理的鎮(zhèn)痛、留置胃管以及口腔護(hù)理不佳、吸痰不及時(shí)等都有可能增加患者肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此，臨床實(shí)際工作中我們應(yīng)采取集束化的干預(yù)措施，優(yōu)化術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作、執(zhí)行手衛(wèi)生，術(shù)后及時(shí)幫助患者排痰，保持呼吸道的通暢，安全合理使用抗生素方能降低患者術(shù)后肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。