蘇艷光 陸關珍 姚韻靚 胡玉琴

近年來，甲狀腺疾病的發(fā)病率逐漸增加, 且5%～15%為甲狀腺癌[1]。手術切除是目前治療甲狀腺腫瘤的主要手段，傳統(tǒng)開放性甲狀腺手術外觀效果較差，術后頸部疤痕給患者特別是女性患者造成較大心理壓力，且術后患者感覺頸部皮膚異常、出現(xiàn)感覺遲鈍及吞咽不適等癥狀[2-3]。腔鏡技術具有術野清晰、創(chuàng)傷小、美容效果突出等特點，逐步應用于甲狀腺的外科手術治療[4]。目前國內完全腔鏡下甲狀腺手術方式，主要以充CO2氣體經乳暈、胸前或腋窩入路為主，存在皮瓣恢復慢、操作空間不穩(wěn)定等問題。2017年鄭傳銘等[5]在國內首次開展無充氣腋窩入路完全腔鏡下甲狀腺手術，顯示出手術視野清晰、取標本時間短、術后皮瓣恢復快及美容效果佳等優(yōu)勢, 但相較于傳統(tǒng)甲狀腺手術方式, 該術式難度明顯增加，護理人員必須要準確掌握手術配合要點, 對術中存在的安全風險進行有效防范，避免意外發(fā)生。我院于2018年6-10月成功開展無充氣腋窩徑路完全腔鏡下甲狀腺腫瘤切除術37例，均取得了良好的效果。現(xiàn)將經驗總結如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料

選取我院行無充氣腋窩入路完全腔鏡下甲狀腺腫瘤切除術患者37例，術前均行頸部增強CT、超聲檢查、甲狀腺功能檢查，符合手術適應癥，且無甲狀腺手術史及嚴重心、肺疾病。其中結節(jié)性甲狀腺腫8例，乳頭狀甲狀腺癌29例；男2例，女35例；年齡12～52歲，平均年齡(33.8±9.3)歲；結節(jié)性腺腫直徑2.5～4.0 cm,乳頭狀癌直徑0.2～1.0 cm，平均(0.61±0.20)cm；手術時間96～245 min，平均(162.3±30.5)min。

1.2 手術方法

患者行氣管插管全身麻醉，取仰臥位，肩部墊高，頭后仰30°，并使用硅膠頭圈固定頭部?；紓壬现庹剐∮?0°，暴露腋窩并固定。手術醫(yī)生使用標記筆將操作空間各邊緣、隧道走行在體表結構做好標記(圖1)。常規(guī)消毒鋪巾，于腋窩頂部沿皮膚皺褶作4cm縱切口，顯露胸大肌外側緣，用高頻電刀分離胸大肌膜表面皮瓣，寬度約4 cm，繼而分離胸鎖乳突肌的鎖骨端及胸骨端，使用超聲刀離斷胸鎖乳突肌肌間血管，注意保護頸內靜脈，打開胸鎖乳頭肌間隙，顯露、分離肩胛舌骨肌與胸骨甲狀肌，顯露甲狀腺葉，在胸骨甲狀肌后方使用特殊甲狀腺拉鉤提吊建立內鏡手術野。注射納米碳并在腔鏡下使用超聲刀及分離鉗逐層分離甲狀腺組織并保護血管、神經。使用標本袋取出標本，行淋巴結清掃，檢查術野，使用常溫無菌蒸餾水徹底沖洗創(chuàng)面，放置引流管，縫合切口。

圖1

2 手術配合要點

2.1 術前訪視

巡回護士于手術前1 d訪視患者，同手術醫(yī)生溝通并核對手術部位、手術方式、病變組織大小、備皮等情況,并向患者及家屬介紹腔鏡下微創(chuàng)手術的特點及手術過程，回答患者疑問，消除患者緊張、恐懼情緒，給予心理支持，使患者以積極的心態(tài)配合手術。

2.2 洗手護士的手術配合

洗手護士要求擁有豐富的腔鏡手術配合經驗，熟悉腔鏡系統(tǒng)和手術器械的安裝及使用，協(xié)助醫(yī)生消毒、鋪巾，安裝并測試超聲刀。術前抽取納米碳和配備鹽酸腎上腺素溶液，使用9 cm×15 cm的敷貼保護切口皮膚，分離皮瓣后使用特殊拉鉤，建立手術操作空間并注射納米碳。術中正確傳遞無損傷鉗、分離鉗和超聲刀，注意保持超聲刀刀頭清潔，每10～15 min清潔1次超聲刀刀頭。使用2 cm×2 cm紗布制作紗球用于腔鏡下術中壓迫止血，自制腫瘤標本取出袋，防止腫瘤種植轉移，建立腫瘤隔離區(qū)域，做好手術標本的管理和污染器械的分類放置、潔污分區(qū)。術中采用常溫蒸餾水沖洗術野后放置引流管，連接負壓引流瓶，協(xié)助縫合切口。

2.3 巡回護士的手術配合

巡回護士準備好無菌用品、高頻電刀、超聲刀、全套腔鏡顯像系統(tǒng)、常規(guī)腔鏡手術器械包、特殊拉鉤包和牽拉支架。核對患者的基本信息及手術安全核查表，并給予心理安慰。在患者手術的對側上肢建立靜脈通路，連接延長管防止無菌區(qū)域被污染。協(xié)助患者體位擺放，手臂外展小于90°，暴露腋窩并固定，防止術中移位和墜床。手術醫(yī)師、第一助手、洗手護士、器械車位于患側；第二助手、腔鏡顯像系統(tǒng)位于對側。在手術醫(yī)師切開皮膚后關閉無影燈，使視野更加清晰[6]。術中標本需再次核對名稱、數(shù)量并簽字記錄，督促及時送檢。術后注意傷口標簽、引流瓶的安置及患者轉運，并做好交接記錄。

3 手術風險管理

3.1 感染控制管理

對術中感染的控制，有利于減少感染不良事件的發(fā)生，保障患者的安全[6]。保持手術室環(huán)境清潔，術前檢查手術用品的有效期及包裝有無破損潮濕。醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，術中醫(yī)療廢物分類處置。

3.2 儀器設備管理

手術前后檢查腔鏡顯影系統(tǒng)和手術器械的性能及完整性，貴重儀器設備使用、維護后及時登記、歸位。術中清洗超聲刀時將刀頭張開完全浸沒于0.9%氯化鈉溶液中，避免與容器邊緣接觸。清洗和保養(yǎng)設備時避免導線和光源線打折，防止導線束損壞。正確評估、使用及維護手術設備的安全，減少操作過程中的安全隱患。

3.3 患者安全管理

在手術過程中注意對患者的安全管理，調節(jié)手術室溫濕度，患者術中受壓部位墊硅膠軟墊，預防壓瘡的發(fā)生。患者肩關節(jié)外展不超過90°，以免損傷臂叢神經及降低術后手臂酸痛感。術前使用鹽酸腎上腺素有利于減少手術切口出血及術后切口瘢痕組織的增生[7]。納米碳為淋巴示蹤劑，具有淋巴系統(tǒng)趨向性，有利于對淋巴結的清掃，縮短手術時間，術中注射納米碳應避開血管、神經[8]。術中使用常溫蒸餾水進行術野清洗，可減少對喉返神經的損害[9]。使用標本取出袋有效地避免了種植轉移，降低術后復發(fā)率。

3.4 手術隔離技術

術中嚴格執(zhí)行手術隔離技術、無菌技術操作、正確傳遞物品和調換位置。術中使用切口保護器，并建立隔離區(qū)域。術中標本必須使用標本取出袋，減少腫瘤細胞脫落的機會，防止腫瘤的轉移及種植。

3.5 電外科安全管理

術前檢查患者是否佩戴金屬飾品，電刀筆使用之前，需檢查其開關性能，術中禁止纏繞在金屬物體上，防止耦合情況發(fā)生。正確使用和維護電極板，選擇肌肉與血管豐富、皮膚清潔干燥的位置，盡量接近手術區(qū)域以降低阻抗。術前按要求正確連接超聲刀，并檢查性能是否完好，定時清潔刀頭污垢使其處于備用狀態(tài)。

4 小結

隨著外科技術的不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術已經成為醫(yī)學發(fā)展的追求，無充氣腋窩徑路完全腔鏡下甲狀腺腫瘤切除術是新開展的腔鏡手術，與其他腔鏡甲狀腺手術相比，具有手術視野清晰、操作空間大、術后并發(fā)癥少等優(yōu)勢，滿足了患者對外觀的美容需求，為患者提供了更多選擇[10-11]。該術式切口沿腋窩皮膚皺褶進入，手術切口隱蔽，美容效果明顯。在手術操作中利用機械拉鉤建腔，為手術醫(yī)生識別喉返神經和保護甲狀旁腺提供便利的角度和途徑[5,12]。分離皮瓣后利用肌層間隙作為手術通道，減少手術分離面積，降低手術創(chuàng)傷及對神經肌肉組織的損害,減輕患者疼痛[13]，提高患者滿意度。

無充氣腋窩完全腔鏡下甲狀腺切除術符合快速康復外科理念，可減輕患者疼痛，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生活質量，具有較高的可行性和安全性。手術過程中需要護理人員熟悉整個手術流程、掌握手術隔離技術、熟練使用儀器設備，再加之專業(yè)性的手術配合，才能確保手術順利完成。