唐麗文 李 寧 陳春英

人工髖關節(jié)置換術是治療髖關節(jié)疾病最常見的手術治療方法，術后早期、連續(xù)的功能鍛煉對恢復最佳的關節(jié)功能具有重要作用[1]。而髖關節(jié)置換術患者年齡普遍較大，對術后康復缺乏信心，功能鍛煉的依從性不高。接納與承諾療法(acceptance and commitment therapy，ACT) 是心理學中的一種認知行為療法，通過促進患者接納當下負面的想法或情感，從而減少回避行為，提高心理靈活性，并結合認知行為技術促使患者做出行為改變，最終達到提高生活質量的目的[2-3]。ACT療法已應用于糖尿病、乳腺癌、癲癇等慢性病患者的心理干預中，研究結果顯示ACT療法可以改善患者焦慮、抑郁等負性情緒，促進心理健康，并能提高患者的自我效能和自我管理能力[4-6]。而尚未見有學者將ACT應用于老年髖關節(jié)置換術后患者的康復鍛煉中，本研究旨在對老年髖關節(jié)置換術后患者進行ACT干預，探討ACT在老年髖關節(jié)置換術后患者早期康復鍛煉中的作用，以期提高老年髖關節(jié)置換術后患者在早期康復中的自我效能和鍛煉依從性。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2016年9月-2018年8月在我院骨外科接受髖關節(jié)置換術的158例患者作為研究對象。納入標準：①年齡>60歲；②首次接受髖關節(jié)置換術者；③患者對研究知情同意；④意識清楚，能夠溝通。排除標準：①合并其他器官嚴重疾病者；②有其他肢體功能障礙者。將ACT療法實施前后的研究對象分為對照組和干預組：2016年9月-2017年8月的研究對象為對照組，共79例，2017年9月-2018年8月的研究對象為干預組，共79例。2組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)健康教育的方法，即告知患者圍手術期注意事項(禁食水、床上大小便訓練、深呼吸和有效咳嗽的方法)、術后注意事項(體位指導、翻身、飲食指導、緩解疼痛的方法)以及髖關節(jié)康復鍛煉指導。干預組在對照組基礎上引進ACT干預方法。

1.2.1 成立健康教育小組

挑選3名在骨科工作5年以上，護師以上職稱的護士組成健康教育小組，由護士長擔任組長。在2017年9月正式實施干預之前，邀請心理治療師對健康教育小組成員進行接納與承諾療法(ACT療法)相關理論知識和方法培訓，通過考核后方可開展干預。

表1 2組患者一般資料比較

1.2.2 接納與承諾療法

干預時間從術前1天開始至出院，每2天1次，每次1h。住院期間共5～6次。具體干預方法如下。

1.2.2.1 接納

接納不是單純的容忍，而是對自身的事件和經(jīng)歷不加評判的積極容納，是相對于經(jīng)驗性回避的一種應對方式[7]。由于老年髖關節(jié)置換術患者年齡大、手術創(chuàng)傷大、恢復時間長，術后康復階段多伴有疼痛和關節(jié)功能差的情況，患者常存有自己給家人造成負擔等消極負面情緒。因此，針對患者個體情況，我們告訴患者疾病是人生必經(jīng)階段，面對疾病大多數(shù)人會產(chǎn)生一些負面的情緒，這是不可避免的。告訴患者可以通過疾病去感悟人生積極的方面。邀請心態(tài)積極、術后積極進行關節(jié)功能鍛煉的患者現(xiàn)身說法，以座談會的形式同患者交流，提高患者對接納疾病的信心。

1.2.2.2 認知解離

指導患者將自我從意像、思想和記憶中分離，客觀地看待自身的思想活動[8]。老年髖關節(jié)置換術后患者由于肢體活動障礙，往往擔心自己日后關節(jié)功能難以恢復，從而成為家庭的負擔，進而產(chǎn)生各種負面情緒。據(jù)此，我們告知患者術后功能鍛煉是髖關節(jié)功能恢復的有效手段，使患者認清“關節(jié)功能難以恢復”只是其想法，并不是事實本身。通過規(guī)范的功能鍛煉可以不同程度地恢復關節(jié)功能，從而引導患者正確認知，并采取積極的行動。

1.2.2.3 關注當下

鼓勵患者有意識地注意自身此時此刻所處的外部環(huán)境和內心活動，用一種不做評價的方式感受當下的過程[9]。我們告訴患者注意感受家人、社會和醫(yī)護人員的關愛，體驗當下的人生經(jīng)歷。教導患者使用冥想等提高意念和專注力的方法，幫助患者感受當下。

1.2.2.4 情境化自我

情境化自我指以自我為背景對自己進行審視，是對自我的超越感[7]。我們告知患者應接納目前的身體狀況，通過座談會的方式讓患者分享促進功能恢復的有效措施，以積極配合治療和術后的康復鍛煉。

1.2.2.5 自我價值觀

鼓勵患者用語言構建其未來向往的生活方向[8]。在干預過程中，我們告訴患者可以通過積極、正確的功能鍛煉來恢復關節(jié)功能。鼓勵患者提高主觀能動性，積極進行功能鍛煉，可以最大程度地恢復關節(jié)功能，恢復自理能力。鼓勵患者調整心態(tài)，對未來充滿希望，盡快恢復日常生活。

1.2.2.6 承諾行動

接納與承諾療法的目的是幫助患者接受當下的自我，認識到自我的價值觀，并鼓勵其按照價值觀做出行為改變[7]。我們鼓勵患者勇敢地面對當下，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。采取積極有效的方法，如循序漸進的功能鍛煉，幫助患者制定切實可行的功能鍛煉計劃，使患者能夠積極行動，努力實現(xiàn)關節(jié)功能康復的目標。

1.3 評價指標

分別于手術前1天和出院當天評價2組患者的經(jīng)驗性回避情況，在出院當天評價2組患者的康復鍛煉自我效能和功能鍛煉依從性。

1.3.1 經(jīng)驗性回避

采用接納與行動問卷第2版 (acceptance and action questionnaire 2nd edition，AAQ-Ⅱ)[10]進行評價，該問卷共包括7個條目，每個條目從“從未”到“總是”分別計1～7分，總分越高表明患者經(jīng)驗性回避程度越高、心理靈活性越低。本研究中該問卷Cronbach's α系數(shù)為0.89。

1.3.2 康復鍛煉自我效能

采用康復鍛煉自我效能量表 (self-efficacy rehabilitation outcome scale，SER)[11]進行評價，該量表由Waldrop等于1999年研制，共12個條目，包括身體鍛煉自我效能和應對自我效能2個維度。每個條目從“完全沒有信心”到“完全有信心”分別計0～10分，總分為0～120分，總分越高表明患者自我效能越高。本研究中該問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.94。

1.3.3 功能鍛煉依從性

出院時由護士評估患者住院期間的功能鍛煉依從性，分為“完全依從”“部分依從”和“不依從”。“完全依從”指患者按時、按量完成鍛煉，并完成規(guī)定動作。“部分依從”指患者在醫(yī)護人員或家屬的督促下才能完成規(guī)定的功能鍛煉的量。“不依從”指患者拒絕進行功能鍛煉或達不到規(guī)定功能鍛煉的量[12-13]。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組經(jīng)驗性回避得分比較

術前1天，2組患者經(jīng)驗性回避得分比較，差異無統(tǒng)計學意義；出院時，干預組的經(jīng)驗性回避得分明顯低于對照組。見表2。

表2 2組經(jīng)驗性回避得分比較分)

2.2 2組患者出院當天康復鍛煉自我效能得分比較

出院當天，干預組患者的康復鍛煉自我效能在身體鍛煉、應對維度得分及總分均明顯高于對照組。見表3。

表3 2組出院當天康復鍛煉自我效能得分比較分)

2.3 2組患者出院當天功能鍛煉依從性比較

出院當天，干預組患者的功能鍛煉依從性明顯高于對照組。見表4。

表4 2組患者出院時功能鍛煉依從性比較 [例(%)]

注：2組比較，Z=-3.916，P<0.001

3 討論

3.1 ACT療法有助于降低老年髖關節(jié)置換術后患者的經(jīng)驗性回避程度

既往研究將ACT療法應用于糖尿病、癲癇、乳腺癌等慢性病中，結果顯示ACT療法可通過提高患者的心理靈活性，從而降低患者焦慮、抑郁等負性情緒[4-6]。本研究結果顯示，干預后干預組患者的經(jīng)驗性回避得分低于對照組，表明ACT療法可以減輕老年髖關節(jié)置換術后患者的經(jīng)驗性回避程度，也即是提高患者的心理靈活性。個體心理靈活性可以正向預測其心理健康水平[14]。老年髖關節(jié)置換術后患者需要一個長期的關節(jié)功能恢復過程，患者面對這項長期的任務容易產(chǎn)生多種負面的想法。ACT療法通過嘗試拉開患者認知與負面想法之間的距離，引導患者接納現(xiàn)實[15]，改變自身想法，使患者認識到“人生喜憂參半”，坦然面對疾病，從而正視自身的問題，認識到通過正確積極的鍛煉，關節(jié)功能是可以恢復的，從而減少患者經(jīng)驗性回避行為，提高其心理靈活性的目的。

3.2 ACT療法有助于提高老年髖關節(jié)置換術后患者的自我效能和功能鍛煉依從性

既往研究將ACT療法應用到慢性病患者的行為管理中，提示ACT療法有助于改善糖尿病患者的血糖控制情況，提高乳腺癌患者的自我形象，增加肥胖患者的體力活動等[4-5,16]。本研究首次將ACT療法應用于老年髖關節(jié)置換術后患者的行為管理中，結果顯示，干預后干預組的康復鍛煉自我效能得分及功能鍛煉依從性均高于對照組，表明ACT療法有助于改善老年髖關節(jié)置換術后患者的自我效能，提高其功能鍛煉依從性。ACT療法不僅能改善患者的負性情緒，還可以引導患者逐漸形成靈活有效的行為模式。分析原因為ACT療法通過接納、認知解離、關注當下，以自我為背景的覺察等過程，使患者對自己的評估更積極、清晰，促使其積極采取行動，做出行為改變?；颊呓邮蹵CT療法后，對自己能夠成功地進行功能鍛煉的信念更強，對自己完成伸腿、抬腿、屈腿、站立及行走等動作時的自信程度越高，而且在情緒低落、疲勞等挑戰(zhàn)性的條件下對自己能堅持鍛煉的信心也越高，從而也更加積極進行功能鍛煉[1]。

綜上所述，ACT療法有助于減輕老年髖關節(jié)置換術后患者的經(jīng)驗性回避程度，提高其康復鍛煉自我效能和依從性，對患者術后的康復具有積極意義。