文日新 王興高 廖容珍 卓銳 陳廣田

[摘要]目的 探討超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面（TAP）阻滯在剖宮產(chǎn)腰硬聯(lián)合麻醉中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選取2017年3月～2018年3月我院婦產(chǎn)科收治的60例在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組各30例。對照組產(chǎn)婦給予腰硬聯(lián)合麻醉+傳統(tǒng)TAP阻滯麻醉，實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦給予腰硬聯(lián)合麻醉+超聲引導(dǎo)下TAP阻滯。比較兩組產(chǎn)婦切皮前、胎兒娩出時(shí)及手術(shù)結(jié)束時(shí)的心率、平均動脈壓、疼痛評分[視覺模擬量表（VAS）評分];比較兩組產(chǎn)婦術(shù)后2、4、8、16、24、36 h的疼痛評分;比較兩組產(chǎn)婦術(shù)中牽拉反應(yīng)、不良反應(yīng)（惡心嘔吐）的發(fā)生情況;比較兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及第1次下地所需時(shí)間。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦切皮前、胎兒娩出時(shí)及手術(shù)結(jié)束時(shí)的心率、平均動脈壓及VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組產(chǎn)婦術(shù)后2 h的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦產(chǎn)后4、8、16、24、36 h的VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦的術(shù)中牽拉反應(yīng)發(fā)生率、不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)少于對照組，第1次下地所需時(shí)間短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下TAP阻滯應(yīng)用于剖宮產(chǎn)腰硬聯(lián)合麻醉中的效果良好，能夠有效降低產(chǎn)婦的不良反應(yīng)發(fā)生率，緩解術(shù)后疼痛，值得推廣及應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]超聲引導(dǎo);腹橫肌平面;剖宮產(chǎn);腰硬聯(lián)合麻醉

[中圖分類號] R614.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）9（c）-0117-04

[Abstract] Objective To explore the application value of ultrasound-guided transversal abdominis plane （TAP） block in combined spinal-epidural anesthesia of cesarean section. Methods Sixty puerpera who underwent cesarean section with combined spinal and epidural anesthesia from March 2017 to March 2018 admitted to our hospital were divided into experimental group and control group according to the random number table method， with 30 cases in each group. The control group was given combined spinal-epidural anesthesia + traditional TAP block anesthesia， while the experimental group was given combined spinal-epidural anesthesia + ultrasound-guided TAP block. The heart rate， mean arterial pressure and pain score （visual analogue scale [VAS] score） before the incision， at the time of delivery and at the end of the operation of the two groups were compared. The pain scores at 2， 4， 8， 16， 24， and 36 h after surgery of the two groups were compared. The occurrence of intraoperative traction reaction， adverse reactions （nausea and vomiting） of the two groups were compared. The number of times that the analgesic pump was pressed， and the time required for the first time to go to the ground of the two groups were compared. Results The heart rate， mean arterial pressure and VAS scores of the experimental group were lower than those of the control group before skin incision， at the time of fetal delivery and at the end of the operation， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in VAS score between the two groups 2 h after operation （P>0.05）. The VAS scores of the experimental group at 4， 8， 16， 24， 36 h after delivery were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of traction reaction and adverse reactions during operation in the experimental group were lower than those in the control group， the number of times that the analgesic pump was pressed was fewer than that in the control group， and the time required for the first time to go to the ground was shorter than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Ultrasound-guided TAP block is more effective in cesarean section combined with spinal and epidural anesthesia. It can effectively reduce the incidence of adverse reactions and relieve postoperative pain， thus it is worthy of promotion and application.

[Key words] Ultrasound guidance; Transversal abdominis plane; Cesarean section; Combined spinal and epidural anesthesia

剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉方法中，以腰硬聯(lián)合麻醉最為常見，其具有起效快、安全性好的特點(diǎn)，但同時(shí)也會導(dǎo)致產(chǎn)婦在手術(shù)過程中的不良應(yīng)激反應(yīng)增加，從而對手術(shù)造成不良影響，并且在手術(shù)結(jié)束后鎮(zhèn)痛效果欠佳[1]。腹橫肌平面（TAP）阻滯通過在該層注入局麻藥，能夠有效緩解產(chǎn)婦的切口疼痛，故逐漸應(yīng)用于剖宮產(chǎn)腰硬聯(lián)合麻醉中，能夠顯著增強(qiáng)手術(shù)麻醉的效果[2]。但是，由于孕婦在懷孕期間腹部解剖結(jié)構(gòu)會產(chǎn)生較大變化，傳統(tǒng)TAP阻滯效果不佳[3]。因此，本研究選取我院婦產(chǎn)科收治的60例在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦作為研究對象，探討超聲引導(dǎo)下TAP阻滯在剖宮產(chǎn)腰硬聯(lián)合麻醉中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年3月～2018年3月我院婦產(chǎn)科收治的60例在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組各30例。實(shí)驗(yàn)組中，年齡21～43歲，平均（27.86±5.87）歲;體重57～91 kg，平均（74.51±10.63）kg;文化水平：初中學(xué)歷4例，高中學(xué)歷10例，?？茖W(xué)歷10例，本科學(xué)歷6例。對照組中，年齡22～44歲，平均（28.16±5.64）歲;體重56～91 kg，平均（75.12±10.24）kg;文化水平：初中學(xué)歷5例，高中學(xué)歷9例，?？茖W(xué)歷10例，本科學(xué)歷6例。兩組產(chǎn)婦的年齡、體重及文化水平等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，產(chǎn)婦及家屬自愿參加本研究并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎且胎兒足月者;②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級為Ⅰ級或者Ⅱ級者;③易于交流，能夠較好地配合本次研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：①存在服用鎮(zhèn)靜止痛藥物史者;②患有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者;③在手術(shù)過程中產(chǎn)生嚴(yán)重的仰臥性低血壓者。

1.2方法

對兩組產(chǎn)婦均進(jìn)行腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉。術(shù)前，對產(chǎn)婦肌注0.5 mg阿托品（遂成藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H41021257，規(guī)格：1 ml∶0.5 mg），常規(guī)建立靜脈通道，并輸注500 ml復(fù)方電解質(zhì)注射液（商品名：勃脈力A，上海百特醫(yī)療用品有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20000475，規(guī)格：500 ml），同時(shí)進(jìn)行血壓、心電圖等監(jiān)測。產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，在L3和L4間隙處對產(chǎn)婦進(jìn)行腰硬聯(lián)合穿刺，將15 mg 0.5%的鹽酸羅哌卡因注射液（瑞典阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20020251，規(guī)格：200 mg∶100 ml）注入蛛網(wǎng)膜下腔，置管方向朝頭端，長約3 cm。使將產(chǎn)婦平臥，將麻醉平面保持在T6～T8，在手術(shù)過程中持續(xù)靜滴勃脈力A，使產(chǎn)婦血壓在波動范圍≤15%，室溫保持在24℃左右。

麻醉結(jié)束后，對照組產(chǎn)婦予以傳統(tǒng)TAP阻滯麻醉，在下腰三角區(qū)進(jìn)針，方向?yàn)橄蛑a(chǎn)婦的頭側(cè)，在感受到2次明顯的突破感之后，到達(dá)指定位置，予以20 ml 0.5%鹽酸羅哌卡因注射液。

實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦予以超聲引導(dǎo)TAP阻滯麻醉：首先，對產(chǎn)婦進(jìn)行超聲檢查，取得清晰的TAP圖像（由淺至深分別是脂肪、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、腹膜）。然后，使用長100 mm的20G斜面針在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，當(dāng)針尖處于腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間時(shí)停止進(jìn)針，并進(jìn)行回抽，確定無血也無氣體之后，予以20 ml 0.5%鹽酸羅哌卡因注射液。手術(shù)結(jié)束后均對兩組產(chǎn)婦應(yīng)用自控靜脈鎮(zhèn)痛（靜脈電子鎮(zhèn)痛泵）。

1.3觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組產(chǎn)婦在切皮前、胎兒分娩出時(shí)及手術(shù)結(jié)束時(shí)的心率、平均動脈壓及疼痛評分，疼痛評分應(yīng)用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分進(jìn)行，得分越高表示越痛;②比較兩組產(chǎn)婦在術(shù)后2、4、8、16、24、36 h的VAS評分。③比較兩組產(chǎn)婦術(shù)中牽拉反應(yīng)、不良反應(yīng)發(fā)生情況（主要指惡心嘔吐）、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、第1次下地所需時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)婦切皮前、胎兒娩出時(shí)及手術(shù)結(jié)束時(shí)心率、平均動脈壓和VAS評分的比較

實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦在切皮前、胎兒娩出及手術(shù)結(jié)束時(shí)的心率、平均動脈壓及VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對照組產(chǎn)婦胎兒娩出時(shí)及手術(shù)結(jié)束時(shí)的心率、平均動脈壓和VAS評分與切皮前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦胎兒娩出時(shí)及手術(shù)結(jié)束時(shí)的心率、平均動脈壓和VAS評分與切皮前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組產(chǎn)婦術(shù)后2、4、8、16、24、36 h VAS評分的比較

兩組產(chǎn)婦術(shù)后2 h的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦術(shù)后4、8、16、24、36 h的VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對照組產(chǎn)婦術(shù)后4、8、16、24、36 h的VAS評分均高于本組術(shù)后2 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦術(shù)后4、8、16、24、36 h的VAS評分與術(shù)后2 h比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組產(chǎn)婦術(shù)中牽拉反應(yīng)發(fā)生率、不良反應(yīng)發(fā)生率、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及第1次下地所需時(shí)間的比較

實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦術(shù)中牽拉反應(yīng)、不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)少于對照組，第1次下地所需時(shí)間短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

剖宮產(chǎn)術(shù)是婦產(chǎn)科最為常見且重要的手術(shù)，能夠有效解決難產(chǎn)和某些產(chǎn)科合并癥，成為挽救產(chǎn)婦和圍生兒生命的有效手段[5]。腰硬聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)手術(shù)中最為常用，其起效快、安全性好，但同時(shí)也會增加產(chǎn)婦不良應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，如牽拉反射，并且在手術(shù)結(jié)束后鎮(zhèn)痛效果不佳[6]。因此，在剖宮產(chǎn)腰硬聯(lián)合麻醉時(shí)，需要輔以另外一種有效、安全性好的方法來增強(qiáng)手術(shù)麻醉效果，降低不良應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生率。

TAP阻滯是將局麻藥注射入腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的神經(jīng)筋膜層，能夠?qū)⑶案贡谔幧窠?jīng)阻滯，減輕疼痛[7]。TAP阻滯一般都為雙側(cè)阻滯，能夠有效阻斷腹壁前側(cè)的神經(jīng)，同時(shí)還可以將脊柱神經(jīng)、感覺神經(jīng)的外側(cè)皮支阻滯，從而降低術(shù)中牽拉反射、術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率、減輕內(nèi)臟痛及切口的疼痛[8-11]。TAP阻滯通過阻斷產(chǎn)婦的T6至L1支配的腹壁前側(cè)的感覺神經(jīng)，手術(shù)結(jié)束后能夠有效緩解疼痛，并且不影響產(chǎn)婦的下肢功能，產(chǎn)婦的第1次下地所需時(shí)間明顯縮短[12-14]。而由于孕婦在懷孕期間腹部解剖結(jié)構(gòu)會產(chǎn)生較大變化，傳統(tǒng)TAP阻滯不能將局麻藥物準(zhǔn)確注射入TAP，影響麻醉效果[15-16]。在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下進(jìn)行TAP阻滯，能夠快速準(zhǔn)確地確定位置，且能夠直接觀察進(jìn)針情況和藥物在TAP的擴(kuò)散，能夠?qū)踩约白铚ЧM(jìn)一步提升，同時(shí)進(jìn)一步降低不良反應(yīng)發(fā)生率[17-18]。本研究結(jié)果提示，實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦在切皮前、胎兒分娩出時(shí)及手術(shù)結(jié)束時(shí)的心率、平均動脈壓及VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)中牽拉反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示超聲引導(dǎo)下TAP阻滯在術(shù)中的麻醉和鎮(zhèn)痛效果更好，這可能與超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)TAP阻滯能夠?qū)⒕致樗幬锔鼮闇?zhǔn)確地定位注射有關(guān);兩組產(chǎn)婦術(shù)后2 h的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這可能是由于鹽酸羅哌卡因麻醉效果的保持;實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦在術(shù)后4、8、16、24、36 h的VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)TAP阻滯能夠有效緩解產(chǎn)婦的術(shù)后疼痛;實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)少于對照組，且實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦第1次下地所需時(shí)間短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示超聲引導(dǎo)下TAP阻滯能夠有效降低不良反應(yīng)發(fā)生率，臨床效果更好。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下TAP阻滯應(yīng)用于剖宮產(chǎn)腰硬聯(lián)合麻醉中的效果較好，能夠有效降低不良反應(yīng)發(fā)生率，緩解術(shù)后疼痛，值得推廣及應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-04-12? 本文編輯：孟慶卿）