汪洋 宦怡 任靜*

2014 年美國放射學(xué)會聯(lián)合歐洲泌尿生殖放射學(xué)會發(fā)布了第2 版前列腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（prostate imaging-reporting and data system version 2.0，PI-RADS v2.0）[1]。該指南得到廣泛臨床應(yīng)用，但也存在一些缺陷，其中部分評分標(biāo)準(zhǔn)運用中存在主觀因素，觀察者間一致性不佳[2-3]。此外，多參數(shù)MRI（multi-parametric MRI，mp-MRI）掃描技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)需要更新、細(xì)化。因此，PI-RADS 指導(dǎo)委員會于2019 年將PI-RADS v2.0 修訂為PI-RADS v2.1[4]。本文對PI-RADS v2.1 進行解讀，并與PI-RADS v2.0 進行對比分析。

1 mp-MRI 檢查注意事項與技術(shù)規(guī)范修訂

1.1 病人信息采集 α 受體阻滯劑是前列腺增生（benign prostate hyperplasia，BPH）一線治療藥物，可減輕相應(yīng)繼發(fā)癥狀。研究發(fā)現(xiàn)該類藥物可使病人前列腺移行區(qū)體積減小及MRI 信號減低[5]。PI-RADS v2.1 中建議在治療史采集時增加是否使用α 受體阻滯劑。

1.2 多平面T2WI 橫斷面T2WI 在評估前列腺癌（prostate carcinoma，PCa）定位、形態(tài)學(xué)及前列腺外侵犯方面具有決定性作用。PI-RADS v2.1 中強調(diào)橫斷面T2WI 是必掃序列，在此基礎(chǔ)上，冠狀面與矢狀面至少選擇其一作為輔助。

1.3 高b 值DWI 高b 值DWI 指b 值≥1 400 s/mm2的DWI 影像。因擴散權(quán)重增大，T2WI 透射效應(yīng)下降，PCa 與正常腺體間的對比更加清晰。PI-RADS v2.0 推薦在信噪比滿足診斷的前提下運用高b 值（1 400～2 000 s/mm2）更有益。研究[6]指出運用高b 值DWI 對PCa 的診斷效能優(yōu)于常規(guī)b 值DWI。但由于各廠家的MR 設(shè)備場強及技術(shù)條件不同，PI-RADS v2.1 強調(diào)目前并無廣泛認(rèn)同的最佳b 值。

1.4 動態(tài)增強 （DCE） PI-RADS v2.1 中將時間分辨率修改為≤15 s。

2 PI-RADS v2.1 對PCa 評分標(biāo)準(zhǔn)修訂

對于外周帶病變，PI-RADS v2.1 較PI-RADS v2.0 的評分無重大修改[7]。移行區(qū)BPH 與PCa 的診斷與鑒別診斷始終為前列腺MRI 診斷的難點與研究主題，PI-RADS v2.0 評分標(biāo)準(zhǔn)的主觀缺陷也主要表現(xiàn)在移行區(qū)PCa 的診斷中。因此，PI-RADS v2.1的修訂重點是移行區(qū)的評分標(biāo)準(zhǔn)[8-10]。

2.1 移行區(qū)評分標(biāo)準(zhǔn) 幾乎所有老年男性MRI 均可見到移行區(qū)BPH，典型表現(xiàn)為移行區(qū)數(shù)量不等的增生結(jié)節(jié)和間質(zhì)。PI-RADS v2.1 指出在BPH 背景的T2WI 及DWI 影像上，需要對與背景明顯不同及具有惡性特征的局灶性病變或結(jié)節(jié)進行評分。而臨床工作中常見的遍布整個移行區(qū)散在的擴散受限結(jié)節(jié)，因其擴散受限已成為移行區(qū)的背景特征，故無需評分。

2.1.1 T2WI 評分標(biāo)準(zhǔn) PI-RADS v2.1 建議對于結(jié)節(jié)的形態(tài)和邊界特征至少需評估2 個不同平面的T2WI 影像。典型的BPH 結(jié)節(jié)呈類圓形， 有完整包膜， 是因年齡增長所致生理性改變。PI-RADS v2.1中將此類表現(xiàn)由2 分下調(diào)為1 分， 不需單獨報告。與典型BPH 結(jié)節(jié)對應(yīng)的是“不典型”結(jié)節(jié)：邊界模糊、透鏡狀、無包膜或無完整包膜、具有侵襲性。PIRADS v2.1 將其歸為2 分（表1，圖1）。

2.1.2 DWI 評分標(biāo)準(zhǔn) PI-RADS v2.1 強調(diào)DWI 表現(xiàn)須始終與T2WI 及DCE 對應(yīng)，因而對DWI 評分標(biāo)準(zhǔn)中2 分、3 分的描述做出修改。PI-RADS v2.0 將2 分描述為ADC 圖上邊界模糊的低信號，界定不夠清晰。PI-RADS v2.1 修訂為：ADC 圖線樣、楔形低信號和/或高b 值DWI 高信號。與T2WI 外周帶評分2 分描述相符。PI-RADS v2.0 將3 分描述為ADC 圖上局灶性輕或中度低信號，高b 值DWI 輕或中度高信號。該信號特點適用于BPH 結(jié)節(jié)或PCa， 而PIRADS v2.1 中將典型BPH 結(jié)節(jié)的T2WI 評分降為1 分。為加以區(qū)分，DWI 描述修訂為：區(qū)別于背景的局灶DWI 高信號/ADC 圖低信號；或DWI 顯著高信號/ADC 圖顯著低信號，兩者只具其一（表2，圖2）。

2.1.3 PI-RADS 評分標(biāo)準(zhǔn) PI-RADS v2.0 中建立“主序列模式”，移行區(qū)評分以T2WI 分值為主，不論DWI 評分結(jié)果如何，T2WI 評2 分即為最終結(jié)果（表3）。但“不典型”結(jié)節(jié)內(nèi)可能含有PCa，因此v2.1 中，T2WI 評2 分者在“主序列模式”基礎(chǔ)上需結(jié)合DWI，若結(jié)節(jié)只表現(xiàn)為輕/中度擴散受限，DWI≤3 分，一般是纖維基質(zhì)增生，最終評分維持2 分不變；若結(jié)節(jié)擴散受限顯著，DWI≥4 分， 其內(nèi)含PCa 可能性升高，則應(yīng)將最終評分升級為3 分（表4）[11-12]。

2.2 中央腺體區(qū)病灶評估 正常中央腺體位于前列腺底部與精阜間，環(huán)繞射精管；T2WI 及ADC 圖表現(xiàn)為雙側(cè)對稱低信號影，高b 值DWI 呈對稱稍高信號，DCE 無早期強化。原發(fā)于中央腺體區(qū)的PCa 少見，通常是移行區(qū)或外周帶病灶侵犯所致，評分標(biāo)準(zhǔn)的選擇取決于病灶起自移行區(qū)還是外周帶。中央腺體區(qū)PCa 表現(xiàn)為雙側(cè)中央腺體T2WI 及DWI 形態(tài)不對稱性及信號異常，DCE 可見局灶性早期強化。但需注意的是，不對稱性改變也可因正常變異或移行區(qū)BPH 壓迫致腺體變形，因此DWI、ADC 圖及DCE 對中央腺體區(qū)病變良惡性鑒別具有重要作用（圖3）[13]。

表1 PI-RADS v2.0 與v2.1 中關(guān)于移行區(qū)T2WI 評分標(biāo)準(zhǔn)對照

圖1 PI-RADS v2.0 將正常前列腺移行區(qū)T2WI 表現(xiàn)（A 圖）評1 分。PI-RADS v2.1 將典型BPH 結(jié)節(jié)（B 圖，白箭）從2 分下調(diào)為1 分，不典型結(jié)節(jié)（C 圖，白箭）評2 分。

2.3 前纖維基質(zhì)區(qū)病灶評估 前纖維基質(zhì)區(qū)位于移行區(qū)前方，T2WI、DWI 及ADC 圖表現(xiàn)為雙側(cè)對稱新月形低信號影，DCE 無早期強化。PCa 不起源于前纖維基質(zhì)區(qū)，均為移行區(qū)或外周帶病灶侵犯所致；其評分標(biāo)準(zhǔn)的選擇也與病灶起源有關(guān)。前纖維基質(zhì)區(qū)PCa 表現(xiàn)為不對稱性增大或軟組織腫塊， 與盆壁肌肉相比， 病灶T2WI、DWI 呈高信號，ADC 圖較正常前纖維基質(zhì)區(qū)信號降低，DCE 可見局灶性早期強化（圖4）[14-15]。

表2 PI-RADS v2.0 與v2.1 移行區(qū)DWI 評分標(biāo)準(zhǔn)對照

圖2 PI-RADS v2.1 修訂2 分為DWI 線樣/楔形高信號（A 圖，白箭），ADC 圖線樣/楔形低信號（B 圖，黑箭）。3 分表現(xiàn)為區(qū)別于背景的DWI 局灶高信號（C 圖，白箭）/ADC 圖低信號（D 圖，黑箭）；或DWI 顯著高信號/ADC 圖顯著低信號，兩者只具其一。

表3 PI-RADS v2.0 移行區(qū)病灶評分標(biāo)準(zhǔn)

表4 PI-RADS v2.1 移行區(qū)病灶評分標(biāo)準(zhǔn)

圖3 正常中央腺體區(qū)T2WI 表現(xiàn)為對稱均勻低信號（A 圖，白箭），DWI 表現(xiàn)為對稱稍高信號（B 圖，白箭）。右側(cè)中央腺體區(qū)PCa 表現(xiàn)為不對稱T2WI 低信號侵犯右側(cè)膀胱及精囊腺（C、D 圖，白箭）。

圖4 前纖維基質(zhì)區(qū)T2WI 表現(xiàn)為對稱均勻顯著低信號（A 圖，白箭），DWI 表現(xiàn)為對稱與前列腺背景近似的低信號（B 圖，白箭）。PCa 侵犯前纖維基質(zhì)區(qū)表現(xiàn)為透鏡狀T2WI 均勻中等低信號病灶（C 圖，白箭），DWI 表現(xiàn)為顯著高信號（D 圖，白箭） 。

3 對雙參數(shù)MRI 方案的評論

鑒于DCE 診斷PCa 的局限性， 近來僅采集T2WI 及DWI 的雙參數(shù)MRI （biparametric MRI，bp-MRI）模式評估PCa 成為研究熱點[16-17]。相比mp-MRI，bp-MRI 具有許多優(yōu)勢， 如避免對比劑沉積或過敏反應(yīng)等不良事件、 縮短掃描時間及降低檢查費用。但是，PI-RADS 指導(dǎo)委員會指出絕大多數(shù)bp-MRI 研究均為單中心前瞻性研究且采用方法不同，多中心臨床實驗結(jié)果可能低于預(yù)期，會增加PCa 漏診率。倘若T2WI 及DWI 影像質(zhì)量不佳，DCE 則是必要的補充序列，因此建議：在未證實DCE 是PCa診治的必要技術(shù)之前，應(yīng)首選mp-MRI 方案[18-19]，同時提倡對bp-MRI 做進一步多中心研究， 若得出預(yù)期結(jié)果，則可作為評分標(biāo)準(zhǔn)修訂的依據(jù)。

4 小結(jié)

PI-RADS v2.1 在前一版的基礎(chǔ)上重點就以下方面做了修改和細(xì)化：第一，修訂mp-MRI 檢查技術(shù)規(guī)范，橫斷面T2WI 尤其重要，規(guī)定為必掃序列。第二，修訂移行區(qū)PCa 評分標(biāo)準(zhǔn)，典型BPH 由2 分下調(diào)為1 分； 不典型結(jié)節(jié)需結(jié)合T2WI 及DWI 綜合評估。第三，修訂DWI 需與T2WI 評分描述相對應(yīng)。第四，新增中央腺體區(qū)及前纖維基質(zhì)區(qū)PCa 評分解讀， 指出評分標(biāo)準(zhǔn)的選擇取決于病灶起源于移行區(qū)還是外周帶?？傊琍I-RADS v2.1 評分標(biāo)準(zhǔn)的細(xì)化對提高PCa 的診斷與鑒別診斷水平具有重要意義，放射科醫(yī)生與泌尿外科醫(yī)生需在后續(xù)臨床實踐與科研中總結(jié)新版指南的優(yōu)缺點， 使指南不斷優(yōu)化、完善，最終使病人受益。