張孟杰 李欣* 王春祥 閆喆

肺炎支原體（mycoplasma pneumoniae,MP）是造成兒童呼吸道感染的重要病原體，肺炎支原體肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia,MPP）是學齡兒童常見的一種社區(qū)獲得性肺炎， 其發(fā)病率逐年上升。近年來，越來越多的研究顯示肺炎支原體不僅僅是引起肺部感染的病原體，還應關注其肺外并發(fā)癥，如累及中樞神經系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、骨骼、消化系統(tǒng)等[1]。肺外表現中血管栓塞的發(fā)病率雖低，僅見部分病例報道，但可致殘甚至死亡[2]。本文回顧既往研究，就兒童MPP 合并各部位血管栓塞的臨床特征及發(fā)病機制、兒童血管栓塞成像方法的選擇以及兒童肺炎支原體肺炎合并血管栓塞的影像學特征予以綜述，以提高兒科醫(yī)師對該病的認識和診斷。

1 流行病學及臨床特征

近年來，MPP 因其肺外并發(fā)癥高發(fā)而受到廣泛關注， 國內報道MP 感染引發(fā)肺外臟器受累可達45.7%，其中大齡兒童肺外并發(fā)癥比例顯著高于嬰幼兒[3]。兒童血管栓塞性疾病發(fā)生率低于成人，其中MP感染約占兒童血管栓塞的26.5%，男孩好發(fā)[4]。MPP合并血管栓塞可累及全身多部位血管，如腦（40%）、下肢（26%）、肺（13%）、腹部臟器（8%）等，以腦動脈最多見，其次為下肢靜脈[5]。肺動脈栓塞（pulmonary embolism,PE）也可同時伴下肢深靜脈血栓[6]。MPP患兒合并血管栓塞時，癥狀多不典型，且往往被誤認為原有肺炎加重，導致誤診、漏診。因此，臨床研究認為對于既往有血栓形成病史或相關疾病家族史、長期臥床或近期手術的MPP 患兒，應隨時注意有無出現血管栓塞；而既往體健的MPP 患兒經抗菌藥物治療好轉后，如出現胸痛、咳血痰、肢體皮溫異常等癥狀時，應警惕血管栓塞的發(fā)生[5-7]。有研究認為MPP 患兒血管栓塞多出現于發(fā)熱、咳嗽等呼吸道癥狀緩解后，即病程的第2～3 周[5]。該病早期常出現D-二聚體的升高。有研究表明D-二聚體達正常值上限的3 倍，提示有發(fā)生肺栓塞的潛在可能性[5]。此外，也有研究表明D-二聚體在靜脈栓塞中具有超過95%的陰性預測價值，即若D-二聚體低于200 μg/L，可排除下肢深靜脈血栓的可能[8]。其次，抗磷脂抗體（antiphospholipid antibody,aPL） 包括抗心磷脂抗體（anti-cardiolipin antibody,ACA）、狼瘡抗凝物（lupus anticoagulant, LA）和抗β2 糖蛋白抗體（anti-β2-glycoprotein antibody,β2GP）等在MP 感染的急性期與血栓形成密切相關[9]。有研究[10]表明在MPP 肺部表現輕微而以肺外表現為主的患兒中，ACA 的滴度更高。該病aPL 陽性常伴隨蛋白C、蛋白S 的活性下降[11]。

2 MPP 合并血管栓塞的發(fā)病機制

MPP 合并血管栓塞的發(fā)病機制尚無定論。血栓的形成與血管內皮損傷、血液高凝狀態(tài)及血流狀態(tài)有關。如前所述，血管栓塞多發(fā)生在病程的第2~3 周，免疫反應導致的血管內皮損傷可對此做出解釋[7]。多數MPP 患兒出現自身免疫性疾病相關抗體的升高進一步支持了此觀點。MP 感染后可誘導產生大量的炎癥介質，既可增加炎癥反應，又參與內皮細胞損傷，易于血栓形成[7]。此外，MP 可誘發(fā)全身血液高凝狀態(tài)，與血栓形成密切相關[5]。MP 產生的多聚糖可通過人體單核細胞誘導促凝血的發(fā)生。其他的因素還包括原發(fā)或繼發(fā)的抗凝血酶Ⅲ（anti-thrombin Ⅲ, AT-Ⅲ）的缺乏，蛋白C 和/或S 缺乏等[12]。此外，遺傳性或基礎性疾病、服用某些藥物均可與感染因素共同導致血管栓塞[13]。既往研究對MP 損害中樞神經系統(tǒng)的機制存在爭議。有研究[11]表明MP可直接損害中樞神經系統(tǒng)，并可存活于腦內。Rhodes等[14]曾報道1 例MPP 合并淋巴瘤病人，腦組織活檢發(fā)現MP 入侵腦微血管內皮細胞，而非腦實質。然而在所有MPP 合并腦梗死的研究中，大多數患兒腦脊液檢查未發(fā)現MP 病原體[5,15]。此外，有研究者[11]認為中樞神經系統(tǒng)表現多出現在呼吸道癥狀好轉之后，難以用直接侵襲這一機制解釋。

3 兒童血管栓塞的成像方法

動脈栓塞首選血管成像。數字減影血管造影（DSA）檢查仍是診斷血管栓塞的“金標準”，但因其具有有創(chuàng)性且并發(fā)癥較多，故較少應用于兒童。CT血管成像（CTA）是一種無創(chuàng)的可應用于全身血管的檢查方法， 其代替DSA 成為金標準的趨勢漸趨明顯，但CT 具有電離輻射且需靜脈注射碘對比劑，應用于兒童需謹慎。低管電壓聯合低對比劑CTA 檢查適用于兒童動脈栓塞。有研究表明第三代雙能量CT及能譜CT 進行CTA 檢查時不僅能有效降低輻射劑量，還可以做到一次掃描同時獲得肺動脈栓子的信息及全肺的灌注信息，可作為可疑PE 患兒的首選檢查方法[16-17]。另有研究[18]表明雙能量CT 肺動脈成像可提高兒童外周PE 的檢出率，而聯合應用肺血管增強軟件（Lung Vessels）更可提高檢測兒童PE 的敏感性。既往通氣灌注掃描也多用于診斷PE，但因其具有有創(chuàng)性且診斷效能較低，目前應用于兒童較少[19]。采用非對比增強MR 肺動脈血管成像， 對肺動脈主干及近端分支栓塞的診斷具有較高的準確性[20]。

腦梗死患兒首選MRI 檢查，MR 血管成像（MRA）有助于明確責任動脈，擴散加權成像（DWI）序列可提示急性期梗死灶。對于四肢動脈栓塞患兒，超聲檢查為首選，必要時可行低管電壓聯合低對比劑的CTA 檢查， 可更好地顯示肢體血管全貌，滿足術前診斷[21]。

下肢靜脈及心腔內血栓除常規(guī)行超聲多普勒檢查外， 心臟MR 對比增強及黑血序列也可用于診斷，但目前較少用于兒童[22]。近年來，非對比增強MR 下肢靜脈成像可用于下肢深靜脈血栓的診斷及治療后隨訪[23]。顱內靜脈血栓首選MR 靜脈成像（MR venography,MRV），對于有MRI 檢查禁忌證患兒也可行CT 靜脈成像（CT venography,CTV），可疑皮質靜脈血栓或深靜脈血栓者還可進一步行DSA 檢查[24]。

此外，考慮到肺動脈內栓子可來自下肢深靜脈血栓，影像檢查可采用肺動脈及下肢靜脈聯合成像法，即通過一次靜脈注射對比劑達到肺栓塞及下肢靜脈血栓的診斷，減少了對比劑用量，但同時增加了患兒輻射劑量，臨床應用需權衡利弊。

4 MPP 合并血管栓塞的影像特征

4.1 MPP 合并動脈栓塞 MPP 合并動脈栓塞分布廣泛，可見于大腦中動脈、大腦后動脈、大腦前動脈、椎-基底動脈、頸內動脈、肺動脈、主動脈、支氣管動脈、視網膜中央動脈、脾動脈、腎動脈、腘動脈、髂外動脈、肱動脈、橈動脈和尺動脈，其中以顱內動脈和肺動脈栓塞居多。影像檢查直接征象為栓塞動脈管腔部分充盈缺損（“軌道”征）或完全性充盈缺損伴或不伴其遠端分支不顯影或分支減少，嚴重者可致供血器官發(fā)生梗死[10-12]，見圖1、2。

圖1 MPP 患兒，男，8 歲。胸部CT 平掃示左肺上葉大片炎性實變（A），病程14 d MRI 示左側額顳頂葉及左側基底節(jié)區(qū)大片T2 高信號病變（B），DWI 呈高信號（C），MRA 示左側頸內動脈、大腦中動脈及遠端分支未顯影（D）。

圖2 MPP 患兒，女，9 歲。胸部CT 平掃示右肺下葉及左肺多發(fā)斑片狀實變影，右肺下葉實變區(qū)見小空洞（A）。病程18 d，CT 肺血管成像經三維重組（最大密度投影）顯示右下肺動脈及其分支充盈缺損（B），如白箭所示。

顱內動脈栓塞以前循環(huán)受累為主，又以大腦中動脈最多見，故梗死區(qū)常位于基底節(jié)、丘腦、顳葉，一側頸內動脈栓塞常合并同側大腦中動脈同時受累[11]。患兒出現神經系統(tǒng)癥狀后24 h 內行頭顱MRI檢查可發(fā)現梗死灶。MPP 合并腦梗死多為缺血性梗死，出血性梗死少見[5,11]。梗死多呈大片狀，以皮質受累為主，后期逐漸形成軟化灶。MPP 合并腦梗死時可同時具有腦炎表現， 但無特異性，CT 表現為皮質區(qū)散在斑片狀低密度灶[11]。

影像診斷PE 的直接征象為顯示肺動脈內栓子，而對于肺動脈遠端分支可疑栓塞患兒，結合灌注影像上亞段或亞亞段的灌注缺損亦可診斷PE[18]。有研究[25]表明，對臨床及實驗室檢查可疑肺栓塞的MPP 患兒， 即使CTPA 未見充盈缺損的典型征象，肺內出現大片實變影且強化程度低于正常肺實質伴其內血管稀疏者，也應考慮PE 的可能。Lee 等[26]認為當患兒難以配合CTA 檢查時，可將肺炎和肺不張作為臨床疑似肺栓塞患兒的替代診斷，兩者聯合診斷的敏感度為39%。另外，有些征象可反映PE 的嚴重程度，如肺梗死、支氣管動脈擴張、肺動脈高壓、右心肥厚等[19]。其中，PE 合并肺梗死較為多見，CT 表現為肺內出現胸膜下楔形實變影，周圍伴有磨玻璃密度影[7，10，12]。Kirchner 等[27]認為肺梗死的發(fā)生多與外周血管的閉塞相關，栓塞血管越位于肺動脈遠端分支，越容易發(fā)生肺梗死。PE 繼發(fā)肺動脈高壓較少見[12]。肺動脈高壓是右心衰竭最主要的原因，可繼發(fā)于慢性血栓栓塞，表現為主肺動脈增粗，主肺動脈與升主動脈直徑比＞1，“馬賽克”征為其常見肺內表現，但不具有特異性[28]。

兒童MPP 可合并腹腔臟器梗死。脾梗死根據發(fā)生時間不同表現不同，超聲典型征象為基底位于脾包膜面，尖端指向脾門的楔形低回聲區(qū)[29]。腎動脈主干管腔大部閉塞時可伴腎梗死， 腎梗死CT 增強表現比較典型，表現為圓形或楔形的低密度區(qū)，無占位效應，后期可出現瘢痕收縮，增強后邊緣可見強化，即皮質邊緣征，可能由側支循環(huán)所致[5，30]。

4.2 MPP 合并靜脈血栓 MPP 合并靜脈血栓多見于下肢靜脈，包括腘靜脈、髂外靜脈、股總靜脈、股淺靜脈、大隱靜脈、脛前靜脈和脛后靜脈、腓靜脈，還見于肺靜脈，乃至左心房、心室、上矢狀竇和橫竇[5-6]。

超聲診斷靜脈及心房、心室內血栓的直接征象是探測到血栓回聲，新鮮血栓呈低回聲，血栓機化后呈不均勻高回聲[9]。下肢靜脈血栓其他征象還包括急性栓塞期靜脈擴張，血栓形成處的靜脈管腔于探頭加壓時無法被壓癟，多普勒血流圖表現為“軌道”征等[31]。有研究[9]表明MPP 合并心腔內血栓為低回聲，可脫落，血栓漂浮于心腔內，可延伸至肺靜脈，后經手術證實為新鮮的纖維蛋白血栓伴少量白細胞浸潤。MPP 合并顱內靜脈竇血栓 （cerebral venous sinus thrombosis, CVST） 多位于橫竇及上矢狀竇，與兒童CVST 常見部位相符[32]。MRV 表現為受累靜脈竇閉塞、狹窄和充盈缺損，并可見腦淺靜脈及深部靜脈迂曲擴張，側支循環(huán)形成。兒童CVST 合并腦水腫、腦出血較成人多見[33]。

4.3 與其他疾病所致栓塞的鑒別 與成人不同，兒童血管栓塞較為常見的原因包括感染、 腎病綜合征、外傷、先心病及自身免疫性疾病等[3]。應與化膿性細菌引起的靜脈血栓鑒別，后者多為化膿性病灶直接侵犯鄰近靜脈所致，多見于頸靜脈及顱內靜脈竇血栓[32]。腎病綜合征患兒也可合并全身多部位血管栓塞，以腎靜脈多見，還可見于肺動脈及下肢靜脈。除前驅癥狀不同外，影像檢查如見大量胸、腹腔積液且無肺內炎癥表現可供鑒別[18]。兒童輕微外傷致基底節(jié)梗死發(fā)生率低，發(fā)現基底節(jié)區(qū)斑點狀鈣化也可與之鑒別[34]。

5 小結

綜上所述，MP 感染作為兒童血管栓塞的致病因素不容忽視。尤其當MPP 患兒呼吸道癥狀好轉后，突然出現異常的臨床癥狀時，結合D-二聚體升高等，應高度懷疑血管栓塞。合理選擇成像方法可以明確栓塞血管，掌握MPP 合并血管栓塞的影像學特征有助于盡早采取預防措施和及時治療，改善患兒預后。