徐生芳 楊磊 錢(qián)吉芳 趙麗 朱大林 楊來(lái)虎 楊愛(ài)萍 李蕓芝

胎盤(pán)植入是造成孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期大出血以及產(chǎn)后子宮切除的重要因素， 也是孕產(chǎn)婦高病死率的主要原因。胎盤(pán)植入是由于子宮蛻膜的發(fā)育不良而導(dǎo)致胎盤(pán)絨毛侵及到子宮肌層，甚至穿透子宮漿膜層，重者可引起相鄰器官的病變。其發(fā)病率隨著剖宮產(chǎn)率的升高以及高齡產(chǎn)婦的增加而增加[1]。因此，及時(shí)準(zhǔn)確的產(chǎn)前診斷對(duì)于指導(dǎo)臨床醫(yī)生早期制定方案、改善孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局至關(guān)重要。超聲（US）是目前評(píng)估產(chǎn)前胎盤(pán)植入首選的影像檢查方法，但MRI 作為一種無(wú)輻射、 無(wú)創(chuàng)的檢查方法對(duì)評(píng)價(jià)產(chǎn)前胎盤(pán)植入也具有較高的價(jià)值[2]。本研究通過(guò)搜集國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)， 就MRI 和US 對(duì)產(chǎn)前胎盤(pán)植入的診斷價(jià)值進(jìn)行Meta 分析，以比較兩種方法對(duì)該病變的診斷效益。

1 資料與方法

1.1 文 獻(xiàn) 檢 索 檢 索PubMed、EMBASE、Web of Science、Cochrane 圖書(shū)館、 中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間均為從建庫(kù)至2018 年7 月8 日。檢索詞均采用主題詞與自由 詞 相結(jié)合 的 方 式。以 “MRI”、“US”、“placenta accrete”or “placental implantation”、 “prenatal identification”作為英文檢索詞，以“MRI”、“超聲”、“胎盤(pán)植入”、“產(chǎn)前診斷”作為中文檢索詞。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)： ①采用MRI 和超聲對(duì)產(chǎn)前胎盤(pán)植入進(jìn)行的診斷研究；②中、英文前瞻性或回顧性論著； ③胎盤(pán)植入的診斷是以手術(shù)后病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)；④可提取四格表數(shù)據(jù)，評(píng)價(jià)指標(biāo)為合并特異度、合并敏感度等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①納入樣本少于5 例；②原始數(shù)據(jù)不全；③重復(fù)報(bào)道。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 將檢索獲得的文獻(xiàn)導(dǎo)入EndNote X6 文獻(xiàn)管理軟件，使用“Duplication”自動(dòng)去重功能剔除重復(fù)文獻(xiàn)。由2 名研究員根據(jù)預(yù)先制定的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立對(duì)標(biāo)題和摘要進(jìn)行篩選， 不確定的文獻(xiàn)通過(guò)調(diào)閱全文并最終確定是否納入。對(duì)于文獻(xiàn)篩選過(guò)程中遇到的分歧通過(guò)討論解決。文獻(xiàn)提取的內(nèi)容主要包括： 研究背景信息（第一作者、文獻(xiàn)發(fā)表年份、樣本病例數(shù)）、診斷指標(biāo)（MRI、US）及其對(duì)應(yīng)的四格表數(shù)據(jù)[真陽(yáng)性值（true positive，TP）、假陽(yáng)性值（false positive，F(xiàn)P）、假陰性值（false negative，F(xiàn)N）、真陰性值（true negative，TN）]。數(shù)據(jù)提取過(guò)程中產(chǎn)生的分歧通過(guò)與第3 位研究員討論解決。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用診斷準(zhǔn)確性研究質(zhì)量評(píng)價(jià)工具（quality assessment of diagnostic accuracy studies，QUADAS）評(píng)價(jià)所納入的研究質(zhì)量[3]。QUADAS 包括以下11 個(gè)評(píng)價(jià)條目：Q1：疾病譜組成的評(píng)價(jià)；Q2：選擇標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)；Q3：疾病進(jìn)展偏倚的評(píng)價(jià)；Q4：部分參照偏倚的評(píng)價(jià)；Q5： 多重參照偏倚的評(píng)價(jià)；Q6：混合偏倚的評(píng)價(jià)；Q7：試驗(yàn)解讀偏倚的評(píng)價(jià)；Q8：金標(biāo)準(zhǔn)解讀偏倚的評(píng)價(jià)；Q9：臨床解讀偏倚的評(píng)價(jià)；Q10：難以解釋的試驗(yàn)結(jié)果的評(píng)價(jià)；Q11： 退出病例的評(píng)價(jià)。評(píng)估所有評(píng)價(jià)條目的偏倚風(fēng)險(xiǎn)和臨床適用性。每一個(gè)條目均使用“是”、“否”、“不清楚”進(jìn)行評(píng)價(jià)。由2 名獨(dú)立的研究員對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)， 通過(guò)討論解決分歧。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Stata15.1 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。依據(jù)隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算所納入研究的合并敏感度、合并特異度、合并陽(yáng)性似然比、合并陰性似然比、合并診斷比值比以及相對(duì)應(yīng)的95%可信區(qū)間（CI）， 繪制森林圖和合并受試者操作特征（summary receiver operating characteristic，SROC）曲線，并計(jì)算SROC 曲線下面積（AUC）。采用I2評(píng)估研究之間的異質(zhì)性，I2≤25%表示異質(zhì)性較低，25%＜I2＜50%表示異質(zhì)性中等，I2≥50%表示異質(zhì)性較高。繪制Deek’s漏斗圖， 評(píng)價(jià)所納入的研究是否存在發(fā)表偏倚，P＜0.05 提示存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果和納入研究的基本特征 總共檢索到文獻(xiàn)1 026 篇，去除重復(fù)文獻(xiàn)后得到320 篇，按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)最終篩選出30 篇文獻(xiàn)， 其中英文14 篇，中文16 篇（納入研究文獻(xiàn)的篩選流程見(jiàn)圖1）。所納入的文獻(xiàn)總樣本病例數(shù)為2 266 例。納入文獻(xiàn)的基本特征及診斷指標(biāo)見(jiàn)表1。

2.2 質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入文獻(xiàn)中有28 篇滿足QUADAS 11 條標(biāo)準(zhǔn)，有2 篇研究滿足前10 條標(biāo)準(zhǔn)，而其Q11評(píng)價(jià)為“不清楚”?？傮w來(lái)說(shuō)納入文獻(xiàn)質(zhì)量普遍較高，文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)詳見(jiàn)表2。

2.3 Meta 分析 MRI 診斷胎盤(pán)植入的合并敏感度、合并特異度、合并陽(yáng)性似然比、合并陰性似然比、合并診斷比值比、AUC 分別為0.83（95%CI：0.79~0.87）、0.90（95%CI：0.84~0.94）、8.6（95%CI：5.2~14.2）、0.18（95%CI：0.14~0.24）、47（95%CI：24~91）、0.91（0．88~0.93）。US 的上述相應(yīng)的診斷指標(biāo)值分別為0.81（95%CI：0.76~0.85）、0.88（95%CI：0.82~0.92）、6.6（95%CI：4.5~9.8）、0.22（95%CI：0.17~0.28）、31（95%CI：18~52）、0.90（0．87～0．92）（圖2~5）。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，MRI 對(duì)產(chǎn)前胎盤(pán)植入診斷敏感度和特異度的異質(zhì)性（I2=54.37%，P＜0.001 和I2=86.02%，P＜0.001）和US 診斷敏感度和特異度的異質(zhì)性（I2=63.41%，P＜0.001 和I2=82.45%，P＜0.001）均較高。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征及診斷指標(biāo)

表2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量的QUADAS 評(píng)價(jià)

2.4 發(fā)表偏倚 采用Deek’s 漏斗圖評(píng)估應(yīng)用MRI和US 診斷的各項(xiàng)研究對(duì)稱性欠佳， 提示存在發(fā)表偏倚（MRI，P=0.021；US，P=0.049）（圖6）。

3 討論

胎盤(pán)植入是一種嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦生命健康的子宮胎盤(pán)病變。近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)率的升高以及高齡產(chǎn)婦的增加， 其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。臨床上可根據(jù)胎盤(pán)絨毛侵及到子宮肌層的不同深度， 分為粘連性、植入性及穿透性胎盤(pán)[26-27]，因此產(chǎn)前準(zhǔn)確診斷并評(píng)估胎盤(pán)植入深度與位置尤為重要。目前產(chǎn)前診斷的首選影像學(xué)檢查方法是超聲， 但是當(dāng)合并有其他一些因素如孕婦肥胖、 羊水較少以及妊娠中晚期胎盤(pán)位于子宮后壁時(shí)， 超聲則難以準(zhǔn)確評(píng)估胎盤(pán)植入的深度。MRI 現(xiàn)已成為產(chǎn)前診斷中另一重要的影像檢查方法。MRI 憑借多方位、多層面成像以及快速掃描序列等優(yōu)勢(shì)， 能更加清晰和全面地顯示胎盤(pán)的位置、形態(tài)，以及胎盤(pán)的信號(hào)、子宮肌層是否變薄和相鄰組織結(jié)構(gòu)是否受侵等， 對(duì)植入的深度和類型能做出更好的評(píng)估。

圖2 MRI 對(duì)產(chǎn)前胎盤(pán)植入診斷的合并敏感度和合并特異度森林圖

圖3 US 對(duì)產(chǎn)前胎盤(pán)植入診斷的合并敏感度和合并特異度森林圖

圖4 MRI 對(duì)產(chǎn)前胎盤(pán)植入診斷的SROC 曲線

圖5 US 對(duì)產(chǎn)前胎盤(pán)植入診斷的SROC 曲線

圖6 MRI（A）和US（B）診斷產(chǎn)前胎盤(pán)植入的Deek’s 漏斗圖

目前，MRI 對(duì)產(chǎn)前胎盤(pán)植入的價(jià)值已得到國(guó)內(nèi)外研究者的肯定。早年有研究[1]分析顯示MRI 與超聲對(duì)胎盤(pán)植入的診斷效能相當(dāng)，而近年鄧等[34]研究顯示MRI 對(duì)胎盤(pán)植入診斷有較高的準(zhǔn)確性，MRI 能更直觀和清晰地顯示胎盤(pán)在組織結(jié)構(gòu)和形態(tài)學(xué)上的改變。近年Antonio 等[35]對(duì)納入研究的18 篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta 分析顯示,MRI 診斷胎盤(pán)植入的合并敏感度為94.4%、合并特異度為84.0%，陽(yáng)性似然比為5.91,陰性似然比0.07，診斷比值比為89.0。US 診斷的合并敏感度為85.7%，合并特異度為88.2%，陽(yáng)性似然比為7.52,陰性似然比0.16,診斷比值比為46.5。本研究亦得到相似的結(jié)果， 由此可見(jiàn)MRI 和US 對(duì)產(chǎn)前胎盤(pán)植入的診斷具有較高的敏感度和特異度，且均大于80%，表明MRI 和US 對(duì)產(chǎn)前胎盤(pán)植入診斷比較準(zhǔn)確。本研究還比較了MRI 和US 的SROC 曲線發(fā)現(xiàn)，MRI 的AUC（0.91）略高于US 的AUC（0.90），表明MRI 對(duì)產(chǎn)前胎盤(pán)植入的診斷效能略高于US。Familiari 等[36]研究還顯示MRI 和US 均為產(chǎn)前診斷的主要檢查方法，兩者可相互補(bǔ)充，并且MRI 在產(chǎn)前胎盤(pán)植入嚴(yán)重程度上的診斷準(zhǔn)確性較高。

盡管近年國(guó)內(nèi)外關(guān)于MRI 及US 對(duì)產(chǎn)前胎盤(pán)植入診斷的文獻(xiàn)報(bào)道較多，但納入研究樣本量的差異較大。而本研究是通過(guò)對(duì)同類的多個(gè)獨(dú)立研究的結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)的Meta 分析，有效增大了樣本含量從而減少隨機(jī)誤差，提高了研究的統(tǒng)計(jì)學(xué)效能。本研究對(duì)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，MRI 和US 對(duì)產(chǎn)前胎盤(pán)植入診斷的敏感度和特異度均有較大異質(zhì)性，I2均＞50%。對(duì)于異質(zhì)性來(lái)源目前尚不清楚，但Meta 分析結(jié)果的有效性與納入各研究的有效性相關(guān)， 可能與以下因素有關(guān)：①研究的設(shè)計(jì)類型不同，本研究中大部分文獻(xiàn)為回顧性研究。②種族差異，如病人的體質(zhì)量、呼吸運(yùn)動(dòng)、孕齡、胎盤(pán)的位置等。③設(shè)備選擇，各項(xiàng)研究所選的MRI 和US 設(shè)備型號(hào)不同、 操作參數(shù)不同（如探頭和頻率的類型以及掃描方法的不同）。④納入文獻(xiàn)中不同研究者的閱片診斷水平。這些因素都有可能影響試驗(yàn)結(jié)果的判讀， 致使研究存在一定的異質(zhì)性。由于Meta 分析的異質(zhì)性也不可避免，因此本研究為減小其異質(zhì)性選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行匯總分析。此外，本研究?jī)H納入中、英文獻(xiàn)，有存在語(yǔ)種偏倚的可能。綜上，本研究結(jié)果表明MRI 對(duì)產(chǎn)前胎盤(pán)植入的診斷具有較高的特異度和敏感度， 其診斷價(jià)值略高于US， 產(chǎn)前MRI 檢查對(duì)于臨床術(shù)前評(píng)估尤為重要，可以作為一種有效且無(wú)創(chuàng)的檢查手段，對(duì)于臨床及早制定合理治療方案、 改善妊娠結(jié)局具有重要的價(jià)值。