劉世同 郝大鵬* 于騰波

三角纖維軟骨復(fù)合體（triangular fibrocartilage complex,TFCC）位于腕關(guān)節(jié)偏尺側(cè)及遠(yuǎn)端橈尺關(guān)節(jié)，其內(nèi)部構(gòu)成復(fù)雜。TFCC 損傷是腕關(guān)節(jié)尺側(cè)疼痛的重要原因。準(zhǔn)確診斷損傷類型對(duì)于選擇治療方式具有重要的指導(dǎo)作用。MRI 可以多序列、多方位檢查，對(duì)于TFCC 具有較好的顯示能力， 故有利于TFCC損傷的診斷和及時(shí)治療。

1 TFCC 解剖

TFCC 結(jié)構(gòu)復(fù)雜，通常認(rèn)為TFCC 由三角纖維軟骨（triangular fibrocartilage，TFC）、類半月盤韌帶、尺側(cè)副韌帶、尺側(cè)腕伸肌腱鞘、橈尺遠(yuǎn)端掌側(cè)韌帶、橈尺遠(yuǎn)端背側(cè)韌帶、 尺三角韌帶和尺月韌帶組成[1]（圖1）。部分研究者認(rèn)為尺舟韌帶亦為TFCC 的組成成分[2]。

圖1 TFCC 解剖模式圖。a，TFC；b，尺月韌帶；c，尺三角韌帶；d，月骨；e，三角骨；f，尺側(cè)腕伸肌腱鞘；g，類半月盤韌帶；h，三角韌帶；i，尺骨；j，橈骨。

1.1 TFC TFC 位于TFCC 中央， 是TFCC 最大的組成部分，由位于中央的關(guān)節(jié)盤和尺側(cè)的三角韌帶構(gòu)成。關(guān)節(jié)盤呈中間薄、邊緣厚的雙凹狀，覆蓋整個(gè)莖突前隱窩的表面，雙凹狀的明顯程度與尺骨變異的程度呈正相關(guān)[3]。關(guān)節(jié)盤橈側(cè)附著于橈骨下關(guān)節(jié)面乙狀突的關(guān)節(jié)軟骨。三角韌帶由2 個(gè)獨(dú)立的細(xì)小韌帶組成，分別附著于尺骨莖突根部陷凹和尺骨莖突遠(yuǎn)端。三角韌帶間由纖維結(jié)締組織填充，血供豐富，稱為三角韌帶間隙[4]。

1.2 類半月盤韌帶 類半月盤韌帶由Lewis 等[5]最早發(fā)現(xiàn)，是TFCC 尺側(cè)的纖維性結(jié)構(gòu)，起自尺骨莖突尖端，止于三角骨、鉤骨的背側(cè)，連接TFC 尺側(cè)和尺側(cè)腕關(guān)節(jié)囊。

1.3 尺側(cè)副韌帶 尺側(cè)副韌帶是否存在，目前尚存爭(zhēng)議，多數(shù)研究者認(rèn)為尺側(cè)副韌帶真實(shí)存在，起自尺骨莖突，緊貼于類半月盤韌帶和尺側(cè)腕伸肌腱鞘的表面[6]。

1.4 尺側(cè)腕伸肌腱鞘 尺側(cè)腕伸肌腱鞘相對(duì)粗大，起自肱骨外上髁及尺骨后緣， 止于第五掌骨基底部，與尺側(cè)副韌帶緊貼。

1.5 橈尺遠(yuǎn)端韌帶 橈尺遠(yuǎn)端韌帶分為橈尺遠(yuǎn)端掌側(cè)韌帶和橈尺遠(yuǎn)端背側(cè)韌帶，分別起自橈骨乙狀切跡的掌側(cè)和背側(cè)，止于尺骨莖突基底部。有研究者[2]認(rèn)為由于橈尺韌帶與腕關(guān)節(jié)盤關(guān)系密切，腕關(guān)節(jié)盤邊緣部分增厚，膠原纖維縱向排列，從而形成橈尺遠(yuǎn)端韌帶。

1.6 尺月韌帶和尺三角韌帶 尺月韌帶和尺三角韌帶位于TFCC 掌側(cè)面，起自橈尺遠(yuǎn)端掌側(cè)韌帶，分別止于月骨和三角骨掌側(cè)[7]。于冠狀面觀察，2 個(gè)韌帶呈薄片狀扇形結(jié)構(gòu)。

2 TFCC 的MRI 檢查

2.1 線圈與受檢者體位 受檢者所采取的姿勢(shì)與線圈類型有關(guān)。常見線圈可分為容積線圈和表面線圈。為了使磁場(chǎng)及梯度場(chǎng)達(dá)到最佳的一致性，使用容積線圈和表面線圈時(shí)均需要將手腕置于掃描野中央。

應(yīng)用容積線圈檢查時(shí)，由于線圈無法隨腕關(guān)節(jié)彎曲變形，受檢者通常取俯臥位，患側(cè)手臂舉過頭頂、前伸，掌面向下，置于磁場(chǎng)中央。使用表面線圈（又稱柔性線圈）檢查時(shí)，將線圈緊貼腕關(guān)節(jié)放置，受檢者可采取仰臥位，盡可能將患側(cè)腕關(guān)節(jié)及線圈置于檢查床中央。Bittersohl 等[8]通過分析發(fā)現(xiàn)，使用表面線圈時(shí)受檢者姿勢(shì)較為舒適，并且與容積線圈獲得影像的信噪比（SNR）、對(duì)比噪聲比（CNR）差別不大，而TFCC 組成結(jié)構(gòu)的顯示率較容積線圈高，認(rèn)為表面線圈可以完全替代容積線圈。

顯微線圈是一種只接收表面線圈，體積明顯小于臨床常用的線圈，可獲得較好的SNR 和極高的空間分辨力，能夠清晰顯示體表組織[9]。然而，顯微線圈對(duì)于內(nèi)部深層組織的顯示能力欠佳。此外，顯微線圈在使用時(shí)需要準(zhǔn)確置于病變處，否則所得影像不能包含整個(gè)TFCC[10]。

2.2 場(chǎng)強(qiáng) 總體而言，更高的場(chǎng)強(qiáng)能得到更好的影像質(zhì)量。Lenk 等[11]通過分析10 名健康志愿者的腕關(guān)節(jié)MRI 影像，發(fā)現(xiàn)3.0 T MRI 較1.5 T MRI 掃描時(shí)間更短，具有更高的空間分辨力和SNR。7.0 T MRI等更高場(chǎng)強(qiáng)的設(shè)備，因特定吸收率、化學(xué)位移效應(yīng)及主磁場(chǎng)的一致性等問題尚未得到完善處理，故還未普遍應(yīng)用于臨床。因此，推薦3.0 T MR 作為TFCC檢查的首選[12]。

2.3 檢查序列

2.3.1 2D 序列 常用于肌骨系統(tǒng)中的2D MRI 序列包括自旋回波T1WI、T2WI、 質(zhì)子密度加權(quán)成像（proton density weighted imaging,PDWI）、 梯度回波序列以及相應(yīng)序列的脂肪抑制序列[1]。與3D 各向同性序列相比，2D 序列掃描層厚較厚， 難以避免部分容積效應(yīng)，且只能采集各向異性的體素信息，不能進(jìn)行多平面重組。盡管2D 序列有諸多不足，但由于2D PDWI 脂肪抑制序列的影像質(zhì)量高于3D 序列，可得到更高的SNR 和CNR 及更少的影像偽影，同時(shí)能更好地顯示舟月韌帶的解剖結(jié)構(gòu)，應(yīng)作為常規(guī)序列使用[13]。王等[14]認(rèn)為，短反轉(zhuǎn)時(shí)間反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列對(duì)于TFC 損傷具有較高的診斷價(jià)值。

2.3.2 3D 各向同性序列 TFCC 包括多個(gè)解剖結(jié)構(gòu)，走行方向復(fù)雜，常規(guī)掃描難以包括每個(gè)結(jié)構(gòu)的長軸，不能很好地將每個(gè)結(jié)構(gòu)都顯示出來。3D 各向同性序列的優(yōu)勢(shì)是可以根據(jù)結(jié)構(gòu)走行進(jìn)行任意平面重組，有利于細(xì)小韌帶的顯示，且臨床工作中可以只采集一次圖像，而無需分別進(jìn)行橫斷面、矢狀面和冠狀面采集，有利于節(jié)省時(shí)間。常用的3D 各向同性序列包括梯度回波 （gradient echo sequence，GRE）和快速自旋回波（fast spin echo sequence，F(xiàn)SE）序列。GRE 序列對(duì)于韌帶顯示較差，故GRE 序列一般不用于骨肌系統(tǒng)的檢查。FSE 序列采集的軟骨、肌腱、軟骨下骨和關(guān)節(jié)液等組織的信號(hào)，具有中等程度的對(duì)比度，因此適用于檢查骨肌系統(tǒng)。Yamabe等[15]通過分析11 例健康志愿者的2D MRI 高分辨影像和3D 影像，發(fā)現(xiàn)3D 序列在脂肪抑制效果及顯示舟月韌帶方面較差，影像偽影也較重，但對(duì)于TFCC其余結(jié)構(gòu)的顯示與2D 高分辨序列無明顯差異，認(rèn)為3D 序列及其重組影像具有一定的臨床意義，有可能取代2D 序列而成為臨床工作中的首選檢查方法。

2.3.3 T2mapping 和T1ρmapping 常 用 于 評(píng) 估TFCC 的 定量技術(shù)包括T2mapping 和T1ρmapping。T2mapping 可以在關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生形態(tài)學(xué)變化之前，早期發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨的退行性變，并提供定量分析[16]。當(dāng)關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生退行性變時(shí)， 膠原蛋白-蛋白多糖構(gòu)成的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)發(fā)生破壞，水分增多，此時(shí)關(guān)節(jié)軟骨形態(tài)可能未發(fā)生明顯變化，而T2值增大[17]。因此，可以應(yīng)用T2mapping 來早期診斷關(guān)節(jié)軟骨的退行性變。然而，魔角效應(yīng)、負(fù)載及體位等因素均會(huì)影響T2mapping 值的穩(wěn)定性[18]。

T1ρ值為代表自旋-晶格弛豫的時(shí)間常數(shù)， 用于評(píng)估運(yùn)動(dòng)受限的水分子與周圍大分子之間的低頻流動(dòng)信息。生理狀態(tài)下，關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞外基質(zhì)中的大分子限制了水分子的運(yùn)動(dòng)。當(dāng)細(xì)胞外基質(zhì)發(fā)生病變時(shí)，如蛋白多糖丟失等，可以通過T1ρ探測(cè)出來。與T2mapping 相比，T1ρ更長， 與年齡的線性關(guān)系更為明顯，可以得到更高的SNR，獲得更好的軟骨與鄰近骨的對(duì)比度。Bae 等[19]使用包括T1ρ在內(nèi)的多個(gè)序列對(duì)腕關(guān)節(jié)尸體標(biāo)本進(jìn)行形態(tài)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)腕關(guān)節(jié)盤發(fā)生退變、鈣化或撕裂時(shí)，其T1ρ值將顯著增大，由此推斷T1ρ能對(duì)TFCC 退變進(jìn)行更準(zhǔn)確的分期。

2.3.4 MR 關(guān)節(jié)造影 根據(jù)對(duì)比劑進(jìn)入腕關(guān)節(jié)腔的途徑， 可將腕關(guān)節(jié)MR 造影檢查分為直接造影和間接造影。直接造影是將對(duì)比劑直接注入腕關(guān)節(jié)腔，依據(jù)注入位置的不同， 可進(jìn)一步分為橈腕關(guān)節(jié)造影、橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)和腕中關(guān)節(jié)造影，其中橈腕關(guān)節(jié)造影最為常用。TFCC 是分隔橈腕關(guān)節(jié)和橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)的唯一軟組織結(jié)構(gòu)，當(dāng)TFCC 損傷時(shí)，可見對(duì)比劑充盈尺骨莖突隱窩、尺側(cè)副韌帶外側(cè)間隙或下尺橈關(guān)節(jié)間隙。陳等[20]進(jìn)行14 例腕關(guān)節(jié)直接造影檢查，發(fā)現(xiàn)腕關(guān)節(jié)直接造影與腕關(guān)節(jié)鏡所得診斷結(jié)果相符合。間接造影是通過靜脈將對(duì)比劑注入體內(nèi)，5~10 min 后采集圖像。Thomsen 等[21]通過對(duì)比53 例腕關(guān)節(jié)MRI 平掃及間接造影后的影像，發(fā)現(xiàn)腕關(guān)節(jié)MR 間接造影可提高舟月韌帶損傷及Palmar 損傷分型中ⅠB 型損傷的顯示率， 認(rèn)為腕關(guān)節(jié)MR 間接造影對(duì)于診斷TFCC 損傷具有一定意義。

3 TFCC 的正常MRI 表現(xiàn)

TFCC 結(jié)構(gòu)復(fù)雜，需要多方位、多序列檢查綜合評(píng)價(jià)。冠狀位檢查可較好地顯示TFC、 類半月盤韌帶、尺側(cè)腕伸肌腱鞘及尺側(cè)副韌帶。在冠狀面MRI上TFC 關(guān)節(jié)盤呈中央薄、邊緣厚的蝴蝶結(jié)樣，在各序列均為低信號(hào)（圖2）。三角韌帶呈條帶狀，在各序列亦為低信號(hào)，但不如關(guān)節(jié)盤信號(hào)均勻。三角韌帶間隙由于血管豐富，在各序列均為較高信號(hào)[22]。Buck等[23]描述類半月盤韌帶呈脂肪信號(hào)。在T2WI 脂肪抑制序列或PDWI 脂肪抑制序列， 類半月盤韌帶信號(hào)較莖突前隱窩低，而高于尺側(cè)腕伸肌腱鞘、尺側(cè)副韌帶。尺側(cè)副韌帶纖細(xì)，與周圍組織關(guān)系緊密，大多數(shù)情況下與尺側(cè)腕伸肌腱鞘、類半月盤韌帶無縫緊貼，在冠狀面或斜冠狀面顯示較好。尺側(cè)腕伸肌腱鞘較為粗大，隨腕關(guān)節(jié)旋前、旋后而位置改變，中立位時(shí)走行于尺骨莖突背內(nèi)側(cè)。Zhan 等[4]指出，背側(cè)橈尺韌帶、尺月韌帶、尺三角韌帶有時(shí)也可在冠狀面清晰顯示。橫斷面檢查對(duì)于顯示掌側(cè)、背側(cè)橈尺韌帶幫助較大。橫斷面影像可見掌側(cè)、背側(cè)橈尺韌帶呈條帶狀，各序列均為低信號(hào)，與關(guān)節(jié)盤緊貼。尺月韌帶、尺三角韌帶纖細(xì)，在冠狀面為薄片狀，多數(shù)情況不能完整顯示。而矢狀面可清晰顯示其走行，在各序列均為低信號(hào)（圖3）。

圖2 正常TFCC 冠狀面T1WI。a，TFC；b，三角韌帶；c，類半月盤韌帶；d，尺側(cè)腕伸肌腱鞘。

圖3 正常TFCC 矢狀面T1WI。a，TFC；b，尺三角韌帶。

4 TFCC 損傷的MRI 表現(xiàn)

TFCC 損傷分類主要采用Palmar 分型標(biāo)準(zhǔn)，分為創(chuàng)傷性損傷（Ⅰ型）和退變性損傷（Ⅱ型）[24]（表1）。Ⅰ型損傷多有明確外傷史，呈急性病程；Ⅱ型損傷為慢性、漸進(jìn)性病變，多發(fā)生在中老年人。根據(jù)具體的損傷部位，Ⅰ型可分為4 個(gè)亞型；根據(jù)退變的位置和范圍，Ⅱ型又可分5 型。

表1 三角纖維軟骨損傷的Palmar 分型

Palmar 分型雖然是經(jīng)典的TFCC 損傷分型，但隨著研究的深入，其不足之處日漸顯露。Ng 等[3]指出，Palmar 分型主要有以下不足： ①掌側(cè)橈尺韌帶損傷未包含在Palmar 分型中。②ⅠB 型撕裂分型太過籠統(tǒng)，TFCC 尺側(cè)包含三角韌帶、 類半月盤韌帶、尺側(cè)副韌帶、尺側(cè)腕伸肌腱鞘等結(jié)構(gòu)，未按照具體的損傷部位進(jìn)一步細(xì)分。③各種撕裂未區(qū)分全層撕裂和部分撕裂，亦未具體描述撕裂的形態(tài)，如放射狀撕裂、水平撕裂。④多種損傷分型可合并發(fā)生于同一病人，且該情況并不少見，而Palmar 分型未對(duì)此加以描述。Zhan 等[4]通過分析86 例TFCC 損傷病人的MR 影像， 發(fā)現(xiàn)有17 例無法按現(xiàn)有Palmar 分型進(jìn)行歸類， 并進(jìn)一步對(duì)Palmar 分型進(jìn)行改良，將Ⅰ型擴(kuò)展為9 個(gè)亞型，其中保留Palmar 分型的前4型，另增加5 型；Ⅱ型同Palmar 分型。詳見表2。

5 MRI 診斷TFCC 損傷的價(jià)值

MR 檢查無電離輻射， 具有較好的軟組織分辨能力， 能夠較為簡便地獲得準(zhǔn)確的術(shù)前診斷結(jié)果。依據(jù)MR 表現(xiàn)不同，將TFCC 損傷進(jìn)行準(zhǔn)確分型，對(duì)于選擇合適的治療方式具有重要意義。例如，ⅠA 型損傷區(qū)域乏血供，損傷后腕關(guān)節(jié)仍較為穩(wěn)定，可以直接將病損組織切除。而ⅠB 型損傷區(qū)域血供相對(duì)豐富，需盡快修復(fù)[25]。多數(shù)研究者認(rèn)為MRI 診斷TFCC 損傷具有較高的準(zhǔn)確性。Zlatkin 等[26]發(fā)現(xiàn)MRI診斷TFCC 損傷的敏感度、 特異度和準(zhǔn)確度分別為92%、89%、91%。Boer 等[27]通過分析150 例腕關(guān)節(jié)MR 直接造影影像，得出敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別為80%、100%、90%。盡管目前診斷TFCC 損傷的金標(biāo)準(zhǔn)是腕關(guān)節(jié)鏡檢查， 但由于其對(duì)病人創(chuàng)傷較大，無法作為常規(guī)檢查項(xiàng)目，臨床工作中仍以MR 為首選檢查。

表2 三角纖維軟骨損傷的Palmar 分型改良版

6 展望

TFCC 結(jié)構(gòu)、走行復(fù)雜，損傷分型多樣，常規(guī)MR平掃檢查難以準(zhǔn)確診斷。腕關(guān)節(jié)造影檢查對(duì)于診斷TFCC 損傷具有一定幫助，但因其為有創(chuàng)性檢查，在臨床工作中難以廣泛使用。3D 各向同性序列只需掃描一個(gè)方位， 應(yīng)用后處理軟件重建其他方位的影像，既可節(jié)省時(shí)間，又可進(jìn)行任意方位的重組以滿足實(shí)際需要。然而，3D 序列分辨力較差，影像質(zhì)量有待提高。目前國內(nèi)外應(yīng)用3D 各向同性序列檢查TFCC 尚不充分，3D 各向同性序列能否完全取代其他檢查有待進(jìn)一步研究。隨著MR 設(shè)備的發(fā)展及影像質(zhì)量的優(yōu)化，3D 序列有望為TFCC 損傷提供更為準(zhǔn)確的診斷。