張春慶，王 鈞，秦 偉，徐清剛，金曉秋，鐘 銳，張淑麗，張曉杰*

(1.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院；2.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院；3.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院；4.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院，黑龍江 齊齊哈爾 161000)

為深入推進醫(yī)教協(xié)同改革，完善國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試制度，提高醫(yī)師的準入質(zhì)量，國家醫(yī)學(xué)考試中心開展了醫(yī)師資格分階段考試研究，并于2015年開始實施臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格分階段考試實證研究第一階段考試工作。我院于2016年開始參加該項研究，在我院“三導(dǎo)向”人才培養(yǎng)模式的指導(dǎo)下進行了一系列有益研究與探索，現(xiàn)總結(jié)如下，以供同行商榷。

一、分階段考試設(shè)計方案簡介[1]

(一)考試目的。

評價申請醫(yī)師資格者是否具備執(zhí)業(yè)所必須的專業(yè)知識與技能。

(二)考試模式。

實行兩階段考試模式，包括臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格第一階段考試(簡稱第一階段考試)和臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格第二階段考試(簡稱第二階段考試)。第一階段考試安排在醫(yī)學(xué)生完成臨床見習(xí)時進行。成績合格者，方可參加第二階段考試。

(三)考試設(shè)計。

第一階段考試主要測試醫(yī)學(xué)生是否具備執(zhí)業(yè)所必須的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、基本知識和臨床基本技能，是否能夠在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，對重要的醫(yī)學(xué)知識能夠理解并應(yīng)用到臨床實踐中。分為理論考試和臨床基本技能考試。

1.理論考試。理論考試總題量為400題，分為2個單元，每單元200題。

2.臨床基本技能考試。主要考查病史采集、體格檢查和基本操作技能，同時對溝通交流能力與人文關(guān)懷進行評價。

二、我院分階段考試組織與實施

(一)組織保障。

為了保障該項工作的順利實施，我院制定了《齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格分階段考試實證研究實施方案》，成立了由學(xué)院院長任領(lǐng)導(dǎo)小組組長，由教務(wù)處牽頭，學(xué)院各職能部門、各二級學(xué)院和各附屬醫(yī)院等多部門參與到組織領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)，以此確保實證研究工作的順利進行。

(二)制度保障。

我院出臺了《加強教學(xué)全過程管理提升人才培養(yǎng)質(zhì)量和執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過率實施方案》，方案從加強理論教學(xué)環(huán)節(jié)管理、加強實踐教學(xué)環(huán)節(jié)管理、加強各考核環(huán)節(jié)管理、加強質(zhì)量監(jiān)控建設(shè)、加強學(xué)風(fēng)建設(shè)和成立培訓(xùn)組加強對學(xué)生輔導(dǎo)共六個方面加強教學(xué)全過程管理，同時制定了相應(yīng)的獎勵和懲罰措施，由于方案中對學(xué)生有明確的要求，所以能確保學(xué)生認真的對待本次考試。

(三)考場條件保障。

嚴格按照國家醫(yī)學(xué)考試中心《考試基地場地設(shè)施要求》，本著標準化、科學(xué)化、規(guī)范化的原則，開展基地建設(shè)工作。目前我院機考考場的機位達到了1200個，技能考場包括院部和附屬第一、二、三醫(yī)院的臨床技能實驗教學(xué)中心，各中心均建設(shè)了標準化OSCE考站，并達到了國家醫(yī)學(xué)考試中心的要求。考試過程中國家醫(yī)學(xué)考試中心專家親臨考試現(xiàn)場督導(dǎo)，并對我院的考試準備工作和考場建設(shè)給予了充分的肯定和高度評價。

(四)考務(wù)隊伍保障。

包括考務(wù)人員、信息技術(shù)人員和技能考官的規(guī)范化培訓(xùn)，標準化病人的選拔與嚴格培訓(xùn)以及考前進行周密的演練等工作，確保考試工作順利進行，萬無一失。

(五)考試結(jié)果分析。

1.理論成績。2017年實考1148人，成績最高分337分，最低分73分，平均分232.7分，544人及格，及格率為47.39%。2018年實考894人，成績最高分360分，最低分24分，平均分257.3分，632人及格，及格率為70.7%。

2.技能成績。2017年實考1129人，最低分42.5分，最高分95.6分，平均分80.2分，1105人及格，及格率97.87%。2018年實考896人，最低分43分，最高分95.05分，平均分81.38分，884人及格，及格率98.66%。

3.成績分析。從統(tǒng)計中可以看出，我校2018年通過率明顯高于2017年，具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=102.0012，P<0.0001)(見附表)。

附表 2017與2018年通過率比較分析

三、對臨床分階段考試第一階段考試的探討

(一)成績顯著提高原因分析。

我院在積極參與實證研究過程中，通過制定《齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格分階段考試實證研究實施方案》對學(xué)生提出了明確的要求，同時出臺了《加強教學(xué)全過程管理提升人才培養(yǎng)質(zhì)量和執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過率實施方案》，方案中落實了若干條卓有成效的要求和激勵與懲罰措施，提高了學(xué)生對該項考核的重視程度，激發(fā)了學(xué)生的參與熱情。同時通過組織學(xué)生參加臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)國家統(tǒng)一考試、在24小時醫(yī)學(xué)頻道網(wǎng)絡(luò)平臺上發(fā)布模擬練習(xí)題與臨床技能培訓(xùn)視頻、組建學(xué)生微信群為學(xué)生輔導(dǎo)答疑、給各附屬醫(yī)院下發(fā)近十年執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試真題與模擬試卷、組織各附屬醫(yī)院按照技能考試大綱對學(xué)生進行技能規(guī)范化培訓(xùn)等措施，使學(xué)生盡早熟悉國家醫(yī)學(xué)考試模式、督促學(xué)生按時完成學(xué)習(xí)任務(wù)并對學(xué)生進行答疑、強化理論與技能的培訓(xùn)等措施，我院學(xué)生第一階段考試理論通過率2018年比2017年提高了23.1個百分點，通過參與該項研究對提高我院的教學(xué)質(zhì)量具有明顯的促進作用。

(二)對院校教育教學(xué)的促進作用。

第一階段考試安排在了大四結(jié)束時，學(xué)生的考試通過率直接反映該院校的教學(xué)質(zhì)量，那么各醫(yī)學(xué)院校勢必會將工作重點更傾向于本科教學(xué)上，以保證學(xué)生在第一階段考試中取得優(yōu)異成績，以此反映出本校雄厚的教學(xué)實力。通過這一全國性的統(tǒng)一考試，全國各醫(yī)學(xué)院校同場競技，可以很好地展示各醫(yī)學(xué)院校的培養(yǎng)能力與成效，促進全國醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的規(guī)范化、同質(zhì)化。同時也能夠促進在校學(xué)生更重視平時的理論學(xué)習(xí)和技能訓(xùn)練，第一階段考試正式實施后，沒有通過的學(xué)生將沒有資格參加畢業(yè)實習(xí)，也就意味著將沒有資格從事醫(yī)生工作，所以這項改革的實施對在校的學(xué)生來說將是一次革命性的事件，將會成為學(xué)生主動學(xué)習(xí)的強大動力。

(三)對實習(xí)學(xué)生及住培學(xué)員管理的促進作用。

目前畢業(yè)實習(xí)學(xué)生和畢業(yè)后馬上參加住培的學(xué)員是沒有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書的，按照目前的執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，沒有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書的人員在臨床是沒有行使相關(guān)醫(yī)療操作特別是有創(chuàng)操作資格的，這就在很大程度上限制了學(xué)生學(xué)習(xí)的機會。由于醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強的學(xué)科，學(xué)生沒有機會操作，那么學(xué)生畢業(yè)實習(xí)和住培學(xué)員前期的學(xué)習(xí)過程中所處的尷尬境地可想而知，就更別提教學(xué)質(zhì)量了。分階段考試正式實施后，學(xué)生在大四通過第一階段考試，國家發(fā)給學(xué)生“實習(xí)醫(yī)師證書”，法律賦予其相應(yīng)的行醫(yī)權(quán)利，這樣就有效解決了學(xué)生畢業(yè)實習(xí)和住培學(xué)員前期的學(xué)習(xí)過程中所處的尷尬境地，進而便有效提高了畢業(yè)實習(xí)學(xué)生和住培學(xué)員的實習(xí)質(zhì)量，同時也促使了我國“5+3”的培養(yǎng)學(xué)制正好與兩階段考試進行了有效的銜接。

(四)目前方案中有待完善的問題及建議。

目前實證研究方案中規(guī)定一年只能考一次，但考試難度較大，未通過的考生人數(shù)較多，勢必影響這部分考生無法參加第五學(xué)年的畢業(yè)實習(xí)，導(dǎo)致不能按時畢業(yè)，不利于學(xué)生發(fā)展。因此，應(yīng)當(dāng)從制度設(shè)計上統(tǒng)籌考慮分流與補考機制，為考試成績較差學(xué)生提供必要的補救途徑[2]；臨床技能操作考試部分，目前都是本校的考官考本校的學(xué)生，勢必會存在人情分的情況，難免會出現(xiàn)考試的不公平，建議本考試由各省教育廳和衛(wèi)健委聯(lián)合組織，統(tǒng)一組建技能考核專家?guī)?，考試實行各院校間考官交叉執(zhí)考，以此實現(xiàn)考試的公平、公正，以便使學(xué)生的考試成績在各院校間具有可比性。

總之，鑒于目前我國醫(yī)學(xué)教育的現(xiàn)狀，尤其是學(xué)生畢業(yè)實習(xí)和住院醫(yī)師規(guī)培期間學(xué)員參與醫(yī)療活動無法律依據(jù)的窘?jīng)r，實施執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試為畢業(yè)實習(xí)的學(xué)生頒發(fā)“實習(xí)醫(yī)師證書”是臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試改革的必然方向。希望通過實證研究，不斷改進和完善實施方案，同時修訂現(xiàn)行的相關(guān)法律法規(guī)，盡早實施執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試，必將達到促進我國醫(yī)學(xué)教育改革、與國際醫(yī)學(xué)教育接軌、提高醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)質(zhì)量的預(yù)期目的，為新時代健康中國建設(shè)奠定堅實的基礎(chǔ)。