郝潔

【摘要】 ?隨著管理會計的不斷發(fā)展，業(yè)財融合成為會計轉(zhuǎn)型的新趨勢，公立醫(yī)院可以通過業(yè)財融合，即“臨床路徑”與“單病種成本核算”的有效融合來推進財務(wù)管理水平的提升。文章針對公立醫(yī)院為什么需要開展業(yè)財融合、業(yè)與財?shù)年P(guān)系、怎么融合等問題進行了分析和闡述。

【關(guān)鍵詞】 ? 業(yè)財融合;單病種成本管理;臨床路徑管理

【中圖分類號】 ?F234 ?【文獻標(biāo)識碼】 ?A ?【文章編號】 ?1002-5812（2019）18-0086-03

在我國，管理會計經(jīng)過多年的發(fā)展，理論不斷創(chuàng)新，案例不斷豐富。2014年財政部為大力推行管理會計，出臺了一系列管理會計綱領(lǐng)性文件及具體應(yīng)用指引，會計界出現(xiàn)了學(xué)習(xí)管理會計知識、創(chuàng)新管理會計理論、運用管理會計實踐的新高潮。公立醫(yī)院也應(yīng)積極投身于管理會計的大潮中，在國家醫(yī)療體制改革中發(fā)揮積極作用。

一、公立醫(yī)院為什么需要業(yè)財融合

我國公立醫(yī)院的社會公益屬性，使其對市場的敏感度遠(yuǎn)不如企業(yè)。長期以來，公立醫(yī)院的財務(wù)管理基礎(chǔ)薄弱，重核算，輕管理，市場經(jīng)營意識較弱，運用管理會計、推行業(yè)財融合的案例鳳毛麟角。

隨著國家醫(yī)療體制改革的不斷推進，為減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，醫(yī)療行業(yè)開始推行單病種付費的醫(yī)保結(jié)算模式，單病種支付制度改革是國家醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動的重要組成部分，其核心就是改革醫(yī)保結(jié)算方式，從“事后付費”改為按“單病種”結(jié)算，從源頭上控制醫(yī)療費用的增長，保障群眾的就醫(yī)需求，緩解群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，提高人民的健康水平。這就需要強化“臨床路徑”這一重要業(yè)務(wù)流程的技術(shù)手段，強化公立醫(yī)院“單病種成本核算”這一重要的財務(wù)成本核算模式。從宏觀上看，國家醫(yī)療體制改革將公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)“臨床路徑”和財務(wù)“單病種成本核算”緊密結(jié)合在一起;從微觀上看，業(yè)財融合是公立醫(yī)院提升經(jīng)營管理水平的重要選擇;從行業(yè)發(fā)展上看，業(yè)財融合是會計行業(yè)由事后反映向過程中參與轉(zhuǎn)型，積極進行經(jīng)營管理分析決策，由核算型會計向管理型會計轉(zhuǎn)型發(fā)展的必由之路。

（一）國家醫(yī)療體制改革的需要。2017年，國家相關(guān)部委密集出臺如《關(guān)于推進按病種收費工作的通知》（發(fā)改價格[2017]68號）等一系列文件，研究探索醫(yī)保支付方式改革、分級診療模式改革、按病種付費等收費方式;同時實施醫(yī)藥價格綜合改革，研究醫(yī)療業(yè)務(wù)、醫(yī)保及藥品政策之間的聯(lián)系，解決藥品、檢驗、醫(yī)用耗材、大型設(shè)備檢查等價格明顯偏高、而醫(yī)務(wù)人員服務(wù)收費水平較低的矛盾。

（二）公立醫(yī)院提升醫(yī)療服務(wù)水平的需要。當(dāng)前我國居民生活水平不斷提高，對醫(yī)療服務(wù)的需求有所增加，要求公立醫(yī)院以高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)來滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療需求，因此與公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的收入、成本核算水平應(yīng)不斷改善提升。

（三）科學(xué)技術(shù)的進步。隨著大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的不斷發(fā)展，突破了財務(wù)核算、財務(wù)管理傳統(tǒng)的業(yè)務(wù)范圍，解決了傳統(tǒng)財務(wù)管理中存在的問題，有效地規(guī)范了財務(wù)管理流程，提供了成本數(shù)據(jù)的趨勢分析、對比分析及盈虧損益分析等工具。公立醫(yī)院的成本核算和管理由傳統(tǒng)的手工核算向信息化轉(zhuǎn)型，由簡單的對成本費用進行歸集發(fā)展到全成本核算、項目成本核算乃至“單病種成本核算”，可以實現(xiàn)對財務(wù)成本數(shù)據(jù)實時變化的掌控、對信息挖掘過程的監(jiān)管，對提高公立醫(yī)院的成本管理水平具有極強的應(yīng)用價值和現(xiàn)實意義，為公立醫(yī)院的財務(wù)管理決策提供了有力的技術(shù)支持。

二、單病種成本管理在公立醫(yī)院中的重要作用

（一）為什么需要進行單病種成本管理。“單病種成本核算”與醫(yī)保單病種付費密切相關(guān)。單病種付費是指對部分疾病進行診療全過程的獨立核算和費用總量控制，并制定相應(yīng)的付費標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)保部門按行業(yè)成本核算標(biāo)準(zhǔn)向定點醫(yī)療機構(gòu)支付費用的一種方法。該方法將醫(yī)療服務(wù)全過程視為一個核算單元，按照確定的醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)對定點醫(yī)療機構(gòu)進行補償，不再按診療后根據(jù)診療實際產(chǎn)生的費用進行事后支付，實際支付額與每個病例的“病種”有關(guān)，而與病人在院治療的實際花費無關(guān)。“單病種成本核算”按照“定額包干、超支自付、結(jié)余歸己”的原則，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照統(tǒng)籌基金定額標(biāo)準(zhǔn)支付給定點醫(yī)療機構(gòu)，進行費用補償。

由此可見，醫(yī)保單病種付費建立在公立醫(yī)院“單病種成本核算”的基礎(chǔ)上，公立醫(yī)院作為社會醫(yī)療服務(wù)的供給方，需要積極應(yīng)對國家醫(yī)保支付政策的變化。目前我國醫(yī)保政策利好，全民參保率已達95%。雖然醫(yī)?；鹪谥鹉暝黾?，總額不斷擴大，但與人民群眾對醫(yī)療保健需求無限性增長的矛盾仍日益突出。當(dāng)前我國醫(yī)療體制的主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長的健康需求與醫(yī)療衛(wèi)生資源不平衡、不充分之間的矛盾，這正是醫(yī)療體制改革需要解決的主要矛盾。如何在服務(wù)好病患群體的同時最大限度地獲得醫(yī)?；鸬难a償，是對公立醫(yī)院經(jīng)營管理水平的巨大挑戰(zhàn)。因此對于公立醫(yī)院來講，只有進行單病種成本管理，厘清公立醫(yī)院開展每項單病種診療業(yè)務(wù)的成本費用，掌握最基礎(chǔ)的核算數(shù)據(jù)，才能有的放矢地開展經(jīng)營管理工作。

（二）單病種成本如何核算。單病種成本是指對某一單純性疾病治療全過程的成本進行測算，并以此為基礎(chǔ)，制定該病種相應(yīng)的付費標(biāo)準(zhǔn)，公立醫(yī)院按付費標(biāo)準(zhǔn)向病人收取費用，同時醫(yī)保部門也依此標(biāo)準(zhǔn)與公立醫(yī)院進行結(jié)算。單病種成本由兩部分構(gòu)成，一部分是直接費用，即病人每日直接發(fā)生的檢查費、藥品費、診療費等;另一部分是間接費用，即按病種治療流程所發(fā)生的醫(yī)護人員人工成本、后勤服務(wù)成本、水電氣暖費用以及管理費用等。由單病種成本的構(gòu)成可以看出，單病種成本核算是非常復(fù)雜的，要想準(zhǔn)確地計算出一個病種的成本，需要準(zhǔn)確掌握“臨床路徑”診療流程，并對診療流程所產(chǎn)生的成本費用進行合理、有效劃分。

（三）以單病種付費為抓手的醫(yī)保支付方式改革?！蛾P(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)[2017]55號）明確指出，要加強醫(yī)保資金結(jié)算，全面推行按病種付費的醫(yī)保支付方式。到2020年，按病種付費的醫(yī)保支付方式將覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)。醫(yī)保支付方式改革可以解決以下兩方面問題：（1）控制醫(yī)療費用上漲。在當(dāng)前按醫(yī)療結(jié)果后付費制度下，刺激了公立醫(yī)院提供更多的醫(yī)療服務(wù)，大處方、多檢查、過度治療增加了公立醫(yī)院的收入，醫(yī)保沒有充分發(fā)揮其核算、監(jiān)管的作用，資金的使用和管理效率不高。醫(yī)保支付方式改革的目的是改變目前僅僅通過醫(yī)保目錄以及收費項目來約束公立醫(yī)院診療行為的局面，通過單病種付費根本性地顛覆公立醫(yī)院和醫(yī)生的利益出發(fā)點。（2）解決“以藥補醫(yī)”的情況。雖然目前我國已實行藥品零差價制度，但是醫(yī)生“以藥補醫(yī)”的情況沒有發(fā)生根本性轉(zhuǎn)變，這主要是由于體制性缺陷造成的，醫(yī)保部門按照基本藥品目錄和非基本藥品目錄分類支付結(jié)算。隨著醫(yī)保支付方式改革，醫(yī)保部門將介入到藥品采購階段，推行藥品支付價，公立醫(yī)院需要對整體支付方式進行改革，公立醫(yī)院的盈利模式也將發(fā)生變化，需要在醫(yī)?；鹩邢薜那闆r下，提高精細(xì)化管理水平，強化經(jīng)營能力，而不是通過開藥品處方獲利。