羅小瓊 覃 莉 黃偉媚 韋敬錫 雷志英*

1.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院(百色,533000)；2.廣西壯族自治州貴港市人民醫(yī)院

多囊卵巢綜合征(PCOS)發(fā)病率達(dá)5%～10%[1]，可產(chǎn)生一系列代謝障礙，50.0%～60.0%患者體重超重或偏胖[2]，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)>23 kg/m2的女性PCOS患病率增高[3-4]。肥胖不僅增加高雄激素血癥，而且影響妊娠結(jié)局[5]。但超重或肥胖PCOS患者對體外受精-胚胎移植(IVF-ET)妊娠結(jié)局的影響研究較少，本研究回顧性分析了83例PCOS患者臨床資料，分析BMI對妊娠結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月—2018年4月本院生殖醫(yī)學(xué)中心接受IVF-ET治療的POCS患者83例為研究對象，納入診斷符合2003版鹿特丹POCS診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①疾病所致的雄激素增多癥(如先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、庫欣綜合征等)；②近3個(gè)月服用激素類藥物；③遺傳史；④反復(fù)流產(chǎn)史；⑤子宮內(nèi)膜異位癥、生殖道感染等可能導(dǎo)致流產(chǎn)相關(guān)疾病。

1.2 IVF-ET 治療

所有患者月經(jīng)或藥物撤退性出血第3～5d開始口服達(dá)英-35片(德國先靈公司，每片含炔雌醇0.035 mg和醋酸環(huán)丙孕酮2 mg)1 片/d，連服21d，月經(jīng)第18～22d給予短效促性腺激素釋放激素激動劑-醋酸曲普瑞林注射液(丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責(zé)任公司)皮下注射0.1 mg×20d，達(dá)降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)后，根據(jù)患者年齡、體重、竇卵泡數(shù)使用促卵泡激素-注射用重組人促卵泡激素(長春金賽藥業(yè)股份有限公司)112.5～225 IU 促排卵，結(jié)合血清性激素水平調(diào)整促卵泡激素用量。當(dāng)直徑≥18 mm卵泡數(shù)目占直徑≥14 mm 卵泡數(shù)量的40%時(shí)，停用促性腺激素，當(dāng)晚肌內(nèi)注射絨促性素注射液(歐洲Merck Serono公司)10 000 IU，36～38 h 后陰道B 超引導(dǎo)下穿刺取卵，獲卵后4～6h常規(guī)體外受精(IVF)，16～18h觀察受精卵情況，培養(yǎng)至48～72 h 后移植1～3 枚優(yōu)質(zhì)胚胎，以分裂卵裂球數(shù)目6～8個(gè)、碎片<20%胚胎為優(yōu)質(zhì)胚胎。移植后肌內(nèi)注射黃體酮注射液(西南藥業(yè)股份有限公司)支持治療，剩余胚胎行玻璃化冷凍保存。胚胎移植后14d測定血絨毛膜促性腺激素陽性為生化妊娠，30d行陰道B超見妊囊者為臨床妊娠。

1.3 基礎(chǔ)性激素檢測及隨訪

于月經(jīng)2～4d (閉經(jīng)≥2個(gè)月者任意1天)采集清晨空腹靜脈血，美國雅培ARCHIITECT i2000SR電化學(xué)發(fā)光微粒子免疫分析儀及儀器配套試劑檢測卵泡生成激素(FSH)、黃體生成激素(LH)、雌二醇(E2)水平。所有患者均隨訪至分娩或妊娠事件終止，統(tǒng)計(jì)妊娠率、流產(chǎn)、妊娠糖尿病等妊娠結(jié)局的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 納入對象一般情況

根據(jù)患者BMI分組，體重正常組(18.5kg/m2≤BMI<23.0kg/m2)25例(22.2±1.0 kg/m2)，超重組(23.0kg/m2≤BMI<25.0kg/m2)36例(24.5±2.6 kg/m2)，肥胖組(BMI≥25.0kg/m2)22例(26.0±4.2 kg/m2)；3組年齡(26.8±5.6歲、25.0±6.9歲、26.4±5.0歲)、不孕時(shí)間(1.4±2.1年、1.4±2.3年、1.4±3.1年)比較未見差異(P>0.05)。

2.2 基礎(chǔ)體溫及基礎(chǔ)性激素水平

促黃體生成素(LH)、促卵泡生成素(FSH)、雌二醇(E2)水平體重正常組均高于超重組、肥胖組(P<0.05)，超重組與肥胖組比較無差異(P>0.05)；基礎(chǔ)體溫各組間比較無差異(P>0.05)。見表1。

表1 各體重組基礎(chǔ)體溫及性激素水平比較

a與體重正常組對比P<0.05

2.3 促排卵情況對比

促卵泡激素使用天數(shù)肥胖組最多(P<0.05)，但使用量3組未見差異(P>0.05)；獲卵數(shù)、受精數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)肥胖組均小于另外兩組(P<0.05)，種植率3組比較無差異(P>0.05)，見表2。

2.4 妊娠結(jié)局對比

3組妊娠率比較存在差異(P>0.05)；妊娠糖尿病患病率肥胖組高于另外兩組(P<0.05)，而體重正常組與超重組無差異(P>0.05)，新生兒體重肥胖組>超重組>體重正常組(P<0.05)，見表3。

表2 各組促排卵情況對比

a與體重正常組對比b與超重組對比P<0.05

表3 各組妊娠結(jié)局及新生兒情況對比

a與體重正常組對比b與超重組對比P<0.05

3 討論

PCOS患者臨床表現(xiàn)存在多樣性，但超重和肥胖是多數(shù)患者面臨的問題。PCOS 的主要病理生理學(xué)基礎(chǔ)是雄激素和胰島素水平異常增高，肥胖、高雄激素、高胰島素三者相互產(chǎn)生不良作用，互為因果。本研究PCOS超重、肥胖患者基礎(chǔ)FSH 、LH、E2水平偏低，Beydoun[7]在其研究中也同樣指出PCOS肥胖患者FSH水平低于體重正?；颊?，且隨體質(zhì)量指數(shù)的增高而降低，可見體重對PCOS患者性激素水平影響。分析原因可能為肥胖多伴胰島素抵抗，導(dǎo)致高胰島素血癥，增強(qiáng)外周芳香化酶活性，增強(qiáng)雌激素作用，反饋抑制FSH釋放。而缺乏FSH刺激的卵泡生長緩慢，發(fā)育不成熟，導(dǎo)致大量竇卵泡堆積，最終導(dǎo)致排卵障礙。

BMI對促排卵過程、卵泡及胚胎影響，本研究顯示肥胖組促卵泡激素使用天數(shù)最高，獲卵數(shù)、受精數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)最低，且優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)超重組少于體重正常組。曾曉霞[8]研究顯示PCOS患者BMI越大，促卵泡激素使用量越大，使用時(shí)間越長，獲卵數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)越少，直接影響體外受精-胚胎移植妊娠結(jié)局。Fedorcsak[9]也指出BMI與促卵泡激素使用量正相關(guān)，與獲卵數(shù)負(fù)相關(guān)，提示肥胖可能降低促排卵過程中卵巢顆粒細(xì)胞對外界FSH的反應(yīng)性[10]。

本研究顯示BMI與PCOS患者種植率、孕周、流產(chǎn)率無關(guān)，與罹患妊娠糖尿病有關(guān)，肥胖組妊娠糖尿病患病率最高。Dokras[11]回顧性分析接受體外受精-胚胎移植肥胖患者的妊娠結(jié)局，結(jié)果顯示肥胖并不影響臨床妊娠率和活產(chǎn)率，但隨著體重增加孕婦發(fā)生先兆子癇、妊娠期糖尿病、剖宮產(chǎn)等風(fēng)險(xiǎn)增高。原因可能為：PCOS 肥胖患者多存在胰島素抵抗，妊娠期各種因素影響胰島β細(xì)胞失代償發(fā)展為妊娠期糖尿病[12]，PCOS本身并不增加妊娠糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]，肥胖是根本原因。本研究顯示肥胖組、超重組新生兒體重高于體重正常組，說明孕婦體質(zhì)量過大可能是導(dǎo)致巨大兒的主要原因。 ALTIER[14]研究發(fā)現(xiàn)孕婦體質(zhì)量指數(shù)過大與新生兒出生體重有關(guān)，肥胖是導(dǎo)致巨大兒的危險(xiǎn)因素，分析原因認(rèn)為，PCOS患者高糖血癥導(dǎo)致胎兒處于高胰島素血癥環(huán)境中，蛋白、脂肪合成加快，脂肪降解減慢，進(jìn)而導(dǎo)致胎兒過度發(fā)育。以上結(jié)果證實(shí)肥胖對PCOS患者IVF-ET治療后妊娠結(jié)局有影響，臨床上應(yīng)重視肥胖PCOS患者生活方式，降低體質(zhì)量對妊娠結(jié)局影響[15]。

綜上，PCOS超重和肥胖患者在IVF-ET治療中促卵泡激素使用時(shí)間較長，獲卵數(shù)、受精數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)偏少，妊娠期間罹患糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加，新生兒體質(zhì)量偏大，減少體質(zhì)量可能改善IVF-ET妊娠結(jié)局。