郭 深

浙江省長(zhǎng)興縣中醫(yī)院(313100)

引產(chǎn)是產(chǎn)科臨床處置延期妊娠和高危妊娠病情的常用手段，成功與否主要取決于宮頸成熟度。臨床促宮頸成熟的方法主要有藥物誘導(dǎo)和機(jī)械性刺激，地諾前列酮栓和球囊擴(kuò)張技術(shù)分別為藥物誘導(dǎo)和機(jī)械性刺激引產(chǎn)的常規(guī)方式，臨床應(yīng)用均較為廣泛[1-2]。本研究觀察了單球囊擴(kuò)張引產(chǎn)技術(shù)對(duì)足月妊娠女性分娩方式和圍產(chǎn)期并發(fā)癥的影響，以期為產(chǎn)科臨床工作提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2017年3月—2018年6月本院行計(jì)劃分娩的足月妊娠女性，按照隨機(jī)數(shù)字表方法分組。所有參與者均知曉本研究?jī)?nèi)容，自愿參與研究并簽署知情同意書。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕周>37周單胎妊娠；②胎位為頭位，頭盆對(duì)稱；③胎膜完整，無臨產(chǎn)征兆，未現(xiàn)胎膜早破等不良癥狀；④無陰道分娩禁忌證；⑤有明確引產(chǎn)指征需及時(shí)終止妊娠；⑥宮頸Bishop評(píng)分<6分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①生殖道結(jié)構(gòu)異常及瘢痕子宮者；②胎盤前置、頭盆不對(duì)稱、胎兒窘迫等陰道引產(chǎn)禁忌證者；③多胎妊娠者；④嚴(yán)重心肝腎功能損害者；⑤患生殖道感染性疾?。虎藁加袊?yán)重精神障礙性疾病，無法配合完成研究者。

1.3 治療方法

1.3.1單球囊組使用單球囊擴(kuò)張引產(chǎn)。會(huì)陰常規(guī)消毒，生殖道清潔，使用無齒卵圓宮頸鉗夾，在球囊導(dǎo)管部輕柔緩慢插入宮頸內(nèi)10～15 cm，以囊管凸起部分剛好超過宮頸內(nèi)口處為宜，注入無菌生理鹽水40 ml，下拉導(dǎo)管使球囊到達(dá)宮頸內(nèi)口使其固定，繼續(xù)緩慢注水120～150ml，使貯水球囊增大約6×6 cm，使用醫(yī)用防過敏膠布將導(dǎo)管末端固定于孕婦大腿內(nèi)側(cè)，球囊置入后無需限制孕婦活動(dòng)，待孕婦出現(xiàn)規(guī)律宮縮反應(yīng)，自然臨產(chǎn)宮口擴(kuò)張3～4 cm后脫出球囊；否則于12 h后將球囊取出，必要時(shí)根據(jù)具體病情采取人工破膜或催產(chǎn)素靜脈滴注引產(chǎn)。

1.3.2雙球囊組使用COOK雙球囊擴(kuò)張引產(chǎn)。會(huì)陰常規(guī)消毒，生殖道清潔，插雙球囊導(dǎo)管遠(yuǎn)端入宮腔內(nèi)，注入40～ml生理鹽水于子宮球囊，然后再將導(dǎo)管拉回，使得陰道球囊置于宮頸外口，注入生理鹽水20 ml至陰道球囊，觀察確保子宮球囊和陰道球囊均位于宮頸內(nèi)、外時(shí)再分別先后注入40 ml生理鹽水于子宮球囊和陰道球囊，操作完畢后取出陰道擴(kuò)張器，待孕婦出現(xiàn)規(guī)律宮縮反應(yīng)，自然臨產(chǎn)宮口擴(kuò)張3～4 cm后脫出球囊，否則于12 h后將球囊取出，必要時(shí)根據(jù)具體病情采取人工破膜或催產(chǎn)素靜脈滴注引產(chǎn)。

1.3.3陰道栓組使用陰道栓引產(chǎn)。常規(guī)外陰及陰道消毒， 手指夾緊地諾前列酮栓(10 mg/枚)置入陰道，將藥栓旋轉(zhuǎn)90°橫置于陰道穹隆處，臥床休息30 min，當(dāng)宮頸完全成熟或出現(xiàn)子宮規(guī)律性收縮、破膜后、強(qiáng)直性子宮收縮、胎兒宮內(nèi)窘迫、放置24 h宮頸仍未成熟、出現(xiàn)惡心及嘔吐不良反應(yīng)等情況下取出藥栓，必要時(shí)根據(jù)具體病情采取人工破膜或催產(chǎn)素靜脈滴注引產(chǎn)。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察引產(chǎn)中不良反應(yīng)及分娩方式，記錄產(chǎn)程和引產(chǎn)前后Bishop評(píng)分，評(píng)價(jià)不同措施促宮頸成熟療效：①顯效，引產(chǎn)后Bishop評(píng)分提高≥3分；②有效，引產(chǎn)后Bishop評(píng)分提高≥2 分；③無效，引產(chǎn)后Bishop 評(píng)分提高<2分。促宮頸成熟有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。測(cè)定新生兒體重和1 min Apgar評(píng)分，跟蹤產(chǎn)婦過頻宮縮、急產(chǎn)、新生兒窒息、產(chǎn)后出血、羊水污染、產(chǎn)褥期感染等圍產(chǎn)期并發(fā)癥情況。統(tǒng)計(jì)醫(yī)療費(fèi)用，

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 各組孕產(chǎn)婦基本情況

3組孕產(chǎn)婦一般資料比較無差異(P>0.05)。見表1。

表1 各組孕產(chǎn)婦一般資料比較

2.2 各組孕婦引產(chǎn)后宮頸成熟效率比較

引產(chǎn)后Bishop評(píng)分，單球囊組與雙球囊組未見差異(t=0.692，P=0.253)，但均高于陰道栓組(t=3.126、3.089，P=0.000)。促宮頸成熟總有效率，單球囊組與雙球囊未見差異(χ2=0.083，P=0.773)，但均高于陰道栓組(χ2=7.014、5.698，P=0.008、0.017)。詳見表2。

表2 各組促宮頸成熟有效程度比較

2.3 各組分娩方式及時(shí)間比較

單球囊組有69例(83.1%)經(jīng)陰道分娩，14例行剖宮產(chǎn)分娩；雙球囊組有70例(84.3%)經(jīng)陰道分娩，13例行剖宮產(chǎn)分娩；陰道栓組有58例(69.9%)經(jīng)陰道分娩，25例行剖宮產(chǎn)分娩，各組經(jīng)陰道分娩率存在差異(χ2=6.466，P=0.039)，單球囊組和雙球囊組經(jīng)陰道分娩率無差異(χ2=0.044；=0.833)，但均高于陰道栓組(χ2=4.055，4.914；P=0.044，0.027)。各組第一產(chǎn)程、第三產(chǎn)程和總產(chǎn)程未見差異，但單球囊組和雙球囊組第二產(chǎn)程均長(zhǎng)于陰道栓組(t=3.976、4.345，P=0.000、0.000)，詳見表3。

表3 各組不同產(chǎn)程時(shí)間比較

2.4 各組新生兒及醫(yī)療費(fèi)用情況比較

各組新生兒體重和1 min Apgar評(píng)分未見差異，而醫(yī)療費(fèi)用單球囊組少于另外兩組(t=3.582、6.714，P=0.000、0.000)。見表4。

2.5 各組圍產(chǎn)期并發(fā)癥情況比較

各組圍產(chǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率存在差異，單球囊組和雙球囊組均低于陰道栓組(χ2=7.593、8.817，P=0.006、0.003)，見表5。

表4 各組新生兒及醫(yī)療費(fèi)用情況比較

表5 各組圍產(chǎn)期并發(fā)癥情況比較[例(%)]

3 討論

近年來我國剖宮產(chǎn)率呈逐年上升趨勢(shì)，2014年我國剖宮產(chǎn)率高達(dá)54%[3]。合理使用剖宮產(chǎn)術(shù)對(duì)降低產(chǎn)婦和新生兒死亡率至關(guān)重要[4]。對(duì)具備陰道分娩條件的延期妊娠及妊娠期并發(fā)癥患者采取及時(shí)有效的引產(chǎn)干預(yù)措施，可在保障母嬰生命健康的基礎(chǔ)上，最大程度減低剖宮產(chǎn)率。而引產(chǎn)成功與否往往取決于產(chǎn)婦宮頸成熟程度，因此尋找有效促進(jìn)宮頸成熟的技術(shù)手段，對(duì)降低剖宮產(chǎn)率至關(guān)重要。

球囊擴(kuò)張和地諾前列酮栓是臨床促宮頸成熟的兩種主要方式，地諾前列酮栓用于妊娠晚期引產(chǎn)已有多年臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)[5-6]。球囊擴(kuò)張引產(chǎn)技術(shù)一方面通過機(jī)械刺激促進(jìn)宮頸成熟和提高子宮收縮力，另一方面通過上調(diào)宮頸局部?jī)?nèi)源性前列腺素合成與釋放，促進(jìn)宮頸軟化成熟，療效確切可避免藥物引產(chǎn)的不良反應(yīng)[9-10]。球囊宮頸擴(kuò)張技術(shù)在我國尚未普及，以美國COOK公司的雙球囊技術(shù)使用較多，然而COOK球囊價(jià)格不菲，在一定程度上增加了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，限制了在我國產(chǎn)科臨床的普及。近期研究顯示，單球囊宮頸擴(kuò)張器可有效促進(jìn)女性宮頸成熟，提高高危妊娠患者陰道分娩率，降低剖宮產(chǎn)率，且醫(yī)療成本低，操作較為簡(jiǎn)便[11-13]。本研究對(duì)比觀察了單球囊擴(kuò)張引產(chǎn)技術(shù)對(duì)足月妊娠女性分娩方式和圍產(chǎn)期并發(fā)癥的影響。結(jié)果顯示，單球囊組引產(chǎn)后的Bishop評(píng)分及促宮頸成熟總有效率均高于地諾前列酮栓藥物引產(chǎn)，可更有效促進(jìn)子宮成熟，為分娩提供更為有利的生理基礎(chǔ)；經(jīng)陰道分娩率更高，促宮頸成熟療效顯著；圍產(chǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率更低，特別是過頻宮縮、急產(chǎn)和產(chǎn)后出血的發(fā)生率均較低，說明單球囊擴(kuò)張引產(chǎn)可有效降低圍產(chǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率，避免地諾前列酮栓所導(dǎo)致的過頻宮縮和急產(chǎn)等藥物不良反應(yīng)。

有研究顯示，地諾前列酮栓可導(dǎo)致孕婦第二產(chǎn)程縮短，與急產(chǎn)和產(chǎn)后出血不良癥狀的發(fā)生有一定相關(guān)性[14]。本研究中雖然第一產(chǎn)程、第三產(chǎn)程和總產(chǎn)程各組之間未見差異，但陰道栓組第二產(chǎn)程短于單球囊組。單球囊與雙球囊擴(kuò)張引產(chǎn)后Bishop評(píng)分、分娩時(shí)間、1 min Apgar評(píng)分、新生兒體重、促宮頸成熟有效率、剖宮產(chǎn)率和圍產(chǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率等方面均未見差異，但單球囊引產(chǎn)的醫(yī)療費(fèi)用較雙球囊降低，說明兩種球囊擴(kuò)張引產(chǎn)方式的綜合療效和安全性水平相當(dāng)，均有助于促進(jìn)足月妊娠女性宮頸成熟，改善分娩結(jié)局，增加經(jīng)陰道分娩率，但單球囊擴(kuò)張引產(chǎn)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)更小。楊芳等[15]研究顯示，單球囊與雙球囊用于妊娠晚期促進(jìn)宮頸成熟效果和安全性相當(dāng)，本研究結(jié)果與之相符。

綜上所述，單球囊擴(kuò)張引產(chǎn)可有效提高足月妊娠女性宮頸成熟度，增加陰道分娩成功率，降低剖宮產(chǎn)率和圍產(chǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率，具有與雙球囊擴(kuò)張引產(chǎn)相當(dāng)?shù)木C合療效和安全性，且醫(yī)療成本更低，值得產(chǎn)科臨床推廣使用。由于本研究納入樣本數(shù)量有限，且僅以本院就診產(chǎn)婦為研究對(duì)象，后續(xù)有待通過多中心、大樣本量的綜合性研究，對(duì)單球囊擴(kuò)張引產(chǎn)技術(shù)的臨床效果和經(jīng)濟(jì)指標(biāo)進(jìn)行全面客觀評(píng)估，以期為提高臨床應(yīng)用提供幫助。