袁彥玲 王 濤 宋向菁 劉慶榮 趙子高 葉漢風(fēng)

云南省人口和計(jì)劃生育科學(xué)技術(shù)研究所,國家衛(wèi)健委西部孕前優(yōu)生重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，云南省生育調(diào)節(jié)與少數(shù)民族優(yōu)生重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(昆明，650021)

孕前優(yōu)生干預(yù)措施的落實(shí)與否直接影響到國家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查服務(wù)的效果，本文通過對(duì)云南省25個(gè)縣(市、區(qū))孕前優(yōu)生項(xiàng)目的現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)評(píng)估，從服務(wù)對(duì)象、提供者(管理者)等方面對(duì)影響育齡群眾干預(yù)措施落實(shí)的因素進(jìn)行分析，探討在農(nóng)村地區(qū)提供連續(xù)、優(yōu)質(zhì)、可及的生命全周期婦幼保健服務(wù)的有效途徑。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

2018年4—12月，根據(jù)全省129個(gè)縣級(jí)婦幼計(jì)劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu)開展孕前優(yōu)生項(xiàng)目的進(jìn)度、家庭檔案風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估質(zhì)量核查、檢驗(yàn)室質(zhì)評(píng)等情況綜合分析，采用立意抽樣方式抽取其中分屬11個(gè)州市的25個(gè)縣(區(qū)、市)為省級(jí)現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)點(diǎn)，以育齡群眾、管理者和服務(wù)提供者為對(duì)象開展現(xiàn)場(chǎng)定量、定性研究。

1.2 方法

定量研究以電話訪問為主，面對(duì)面訪問為輔。抽取完成評(píng)估半年以上的家庭檔案，自制調(diào)查問卷，由機(jī)構(gòu)服務(wù)提供者完成電話問卷訪問并記錄，免提通話中，省級(jí)督導(dǎo)人員在旁邊筆錄參檢人群反饋意見與核心信息，電話未打通或信息不完整的當(dāng)場(chǎng)剔除。25個(gè)縣收集電話問卷158份，面對(duì)面訪問服務(wù)對(duì)象獲得13份，共計(jì)171份。審核后使用Epi-Data3.1錄入，SPSS22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計(jì)。

定性研究采用個(gè)人和小組訪談的方法。自行設(shè)計(jì)訪談提綱，由研究組成員擔(dān)任主持，主要是了解服務(wù)流程，管理者和服務(wù)提供者的經(jīng)驗(yàn)和做法，以及影響育齡群眾干預(yù)措施落實(shí)的主要影響因素。共訪談了11組育齡群眾(每組6～8人)，共計(jì)82人；管理者、服務(wù)提供者共訪談39人，均為現(xiàn)場(chǎng)筆錄后再進(jìn)行摘錄和觀點(diǎn)歸類。

2 結(jié)果

2.1 定量研究

從25個(gè)縣(區(qū))171份育齡群眾落實(shí)干預(yù)措施問卷的調(diào)查結(jié)果分析，其中96.4%育齡群眾獲得了孕前優(yōu)生健康檢查結(jié)果，風(fēng)險(xiǎn)暴露人群占50.9%，其中風(fēng)險(xiǎn)分類為營養(yǎng)生活方式(33.3%)、慢性病(28.6%)、感染性疾病(21.4%)、遺傳和地中海貧血(13.1%)、生殖異常(4.8%)。獲取孕前優(yōu)生健康檢查結(jié)果及落實(shí)干預(yù)措施分析見表1。

2.2 定性研究

“通過孕前檢查正確篩查出影響母兒健康的孕前風(fēng)險(xiǎn)因素，并對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素實(shí)施有效的干預(yù)，可有效減少出生缺陷和不良妊娠結(jié)局的發(fā)生”得到所訪談的39名管理和服務(wù)提供者的認(rèn)可。所有訪到的縣級(jí)婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu)具備完整開展孕前優(yōu)生健康檢查服務(wù)的能力，并借助國家孕前優(yōu)生信息系統(tǒng)較為便捷地篩選和識(shí)別出大部分風(fēng)險(xiǎn)暴露對(duì)象，并完整全面或部分完整地將咨詢要點(diǎn)和干預(yù)建議電話(短信)告知或紙質(zhì)報(bào)告送達(dá)服務(wù)對(duì)象。但仍存在有的醫(yī)師對(duì)孕前優(yōu)生健康檢查問診、體檢、臨床檢驗(yàn)等各部分信息的綜合分析和利用不足，評(píng)估報(bào)告中缺乏對(duì)生育有無影響以及應(yīng)采取什么干預(yù)措施等關(guān)鍵信息。而一些無需采取醫(yī)療干預(yù)措施的不良行為方式如吸煙、被動(dòng)吸煙和飲酒，糾結(jié)于低風(fēng)險(xiǎn)與高風(fēng)險(xiǎn)人群的劃分比例而疏忽針對(duì)性的咨詢指導(dǎo)。另外，一些機(jī)構(gòu)在評(píng)估告知書的發(fā)放過程中缺乏風(fēng)險(xiǎn)人群面對(duì)面咨詢；個(gè)別機(jī)構(gòu)咨詢指導(dǎo)意見僅是風(fēng)險(xiǎn)暴露的羅列，指導(dǎo)的重點(diǎn)不突出；還有對(duì)可以在本機(jī)構(gòu)及時(shí)治療的常見生殖道感染給出轉(zhuǎn)診到正規(guī)醫(yī)院的結(jié)論，或轉(zhuǎn)診指向不明確；或高風(fēng)險(xiǎn)人群評(píng)估報(bào)告的送達(dá)不及時(shí)導(dǎo)致其未及時(shí)采取恰當(dāng)?shù)闹委煾深A(yù)措施而匆忙妊娠；部分的機(jī)構(gòu)體檢和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估人員分離，評(píng)估人員直接引用國家信息系統(tǒng)自動(dòng)生成的的模版，導(dǎo)致評(píng)估報(bào)告指導(dǎo)性不強(qiáng)。凡此種種致使指導(dǎo)干預(yù)措施不能確保科學(xué)準(zhǔn)確地被參檢對(duì)象所接受，孕前糾正和規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的效果一定程度上受限，影響了群眾對(duì)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目獲益的真實(shí)感受。一位負(fù)責(zé)評(píng)估的醫(yī)生說：“隨著項(xiàng)目工作的深入，大家均感覺全面的孕前優(yōu)生健康檢查是一個(gè)綜合的健康管理過程，開展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估咨詢指導(dǎo)對(duì)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和技能要求很高，只有不斷地加強(qiáng)學(xué)習(xí)和盡快在臨床實(shí)踐中總結(jié)提高，促進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)人群干預(yù)措施的落實(shí)，才能真正發(fā)揮預(yù)防出生缺陷的關(guān)口前移作用?！?/p>

表1 調(diào)查對(duì)象獲取孕前優(yōu)生健康檢查結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)人群落實(shí)干預(yù)措施情況

服務(wù)對(duì)象對(duì)孕前優(yōu)生健康檢查服務(wù)的感受貫穿在健康教育、體檢、評(píng)估報(bào)告的領(lǐng)取和咨詢指導(dǎo)等各個(gè)服務(wù)環(huán)節(jié)，結(jié)果反饋、咨詢指導(dǎo)是孕前優(yōu)生健康檢查的重要服務(wù)環(huán)節(jié)。訪談的所有群眾均對(duì)婦幼計(jì)劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu)開展的孕前優(yōu)生檢查較為滿意，一位妊娠3個(gè)月的婦女說：“現(xiàn)在國家惠民政策太好了，3年前我生一胎和現(xiàn)在生二胎都來做了免費(fèi)孕前檢查，還免費(fèi)領(lǐng)了葉酸。如果不做孕前檢查，我真不知道我患有甲亢，在醫(yī)生的指導(dǎo)下，我是去縣醫(yī)院治療好轉(zhuǎn)后才懷孕的，今天產(chǎn)檢也拿著原來的檢查和治療結(jié)果過來給醫(yī)生看”。但能否獲得面對(duì)面咨詢指導(dǎo)和一些具體服務(wù)環(huán)節(jié)仍在影響婦女干預(yù)措施的落實(shí)。另外一位29歲的婦女說：“宣傳員早就通知我去縣婦幼保健院拿檢查結(jié)果了，但想著身體還好，又是生二胎，農(nóng)活也多，就耽誤了1個(gè)多月才來，今天才知道自己血壓有點(diǎn)高，本來想多問醫(yī)生幾句，但她忙著就沒好意思多問”。還有一個(gè)32歲的婦女說：“一直在保健院治療著婦科病，今天剛好藥用完了來拿孕前檢查結(jié)果，但到三樓婚孕檢室后，醫(yī)生說婦檢開藥要到另外一個(gè)院區(qū)的一樓重新排隊(duì)掛號(hào)看婦科門診，太麻煩就沒去，我還要忙著去市場(chǎng)賣菜”。

3 討論

規(guī)范的孕前優(yōu)生健康檢查可以有針對(duì)性的向待孕夫婦提供健康教育的有效信息，以幫助待孕夫婦自覺建立有利于優(yōu)生的生活方式及行為，并通過進(jìn)行針對(duì)性的咨詢指導(dǎo)和治療轉(zhuǎn)診等干預(yù)措施的落實(shí)，使待孕夫婦盡可能減輕或消除對(duì)生育造成影響的不良因素，從而盡可能降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生率[1]。結(jié)果反饋、咨詢指導(dǎo)是孕前優(yōu)生健康檢查的重要服務(wù)環(huán)節(jié)。通過正確的風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估，及時(shí)反饋孕前檢查結(jié)果，提出適宜的干預(yù)措施或轉(zhuǎn)診建議，是促進(jìn)育齡群眾干預(yù)措施落實(shí)的必備條件。本研究風(fēng)險(xiǎn)暴露人群中落實(shí)干預(yù)措施的占比為67%，風(fēng)險(xiǎn)因素暴露排位第一的為營養(yǎng)生活方式；從定性研究中得知，吸煙、被動(dòng)吸煙、酗酒、營養(yǎng)等無需醫(yī)學(xué)干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)因素是最容易被忽略的風(fēng)險(xiǎn)因素，服務(wù)提供方的健康教育缺乏個(gè)性和針對(duì)性，加之這類風(fēng)險(xiǎn)人群的報(bào)告多交由鄉(xiāng)鎮(zhèn)人員下發(fā)或醫(yī)生一般性的告知，而沒有引起育齡群眾的重視，加之行為改變是一個(gè)長期的過程，因此依靠育齡群眾主動(dòng)作出改變的風(fēng)險(xiǎn)因素占據(jù)了未落實(shí)干預(yù)措施的第一位。一方面服務(wù)提供者通過開展多種形式的健康教育和促進(jìn)活動(dòng)，面對(duì)面告知信息、傳授技能，讓待孕夫婦的知識(shí)和態(tài)度先發(fā)生改變，才有能力做出健康的選擇和促進(jìn)行為改變。面對(duì)面咨詢是服務(wù)供需雙方間重要的雙向交流和互動(dòng)的過程，服務(wù)提供者良好的人際交流技巧和深厚的專業(yè)技術(shù)素養(yǎng)有助于增強(qiáng)服務(wù)對(duì)象的依從性。在預(yù)防不良妊娠結(jié)局的發(fā)生和提高出生人口素質(zhì)方面，消除或減少不良生活方式等風(fēng)險(xiǎn)因素也和其他有循證支持的風(fēng)險(xiǎn)因素同等重要[2]， 另一方面也提示在今后的工作中，應(yīng)在把簡潔、可用、針對(duì)性強(qiáng)的評(píng)估報(bào)告發(fā)放給育齡群眾的同時(shí)，加強(qiáng)面對(duì)面的咨詢和指導(dǎo)，對(duì)需要轉(zhuǎn)診的群眾提供清晰明了的建議?？梢栽诒緳C(jī)構(gòu)完成的干預(yù)，應(yīng)梳理服務(wù)流程，達(dá)到既符合本機(jī)構(gòu)人員、服務(wù)類別現(xiàn)狀，又方便群眾及時(shí)得到臨床診療的效果，以有效促進(jìn)婚孕檢與機(jī)構(gòu)內(nèi)部其他常規(guī)婦科病查療、避孕節(jié)育、產(chǎn)前保健等有效銜接。為育齡群眾提供高質(zhì)量的咨詢、指導(dǎo)、治療和轉(zhuǎn)診等服務(wù)，繼續(xù)提高服務(wù)技能和技巧，以及綜合處理能力，滿足農(nóng)村育齡夫婦個(gè)性化的需求，最大限度地減少或消除不利于妊娠的風(fēng)險(xiǎn)因素，才能為育齡夫婦以最佳的健康狀態(tài)進(jìn)入妊娠階段創(chuàng)造一個(gè)良好的支持環(huán)境。

繼續(xù)加強(qiáng)質(zhì)量管理，保證孕前優(yōu)生檢查結(jié)果的及時(shí)性、準(zhǔn)確性和可靠性，以及與其他婦幼保健服務(wù)的順暢銜接和整合推進(jìn)是所有縣級(jí)婦幼計(jì)劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu)需要繼續(xù)探索的共性問題。只有通過育齡群眾干預(yù)措施的真正落實(shí)，孕前風(fēng)險(xiǎn)因素有效降低，才能達(dá)到人群健康生活方式的形成、不良妊娠結(jié)局的改善和出生人口健康素質(zhì)的提高，提高母嬰近期和遠(yuǎn)期健康水平的最終目標(biāo)和效果[3]。