廖宸

（常武太湖醫(yī)院，江蘇常州213179）

1 臨床資料

患者男，36歲。因四肢掌跖紅斑2周，腰腿部水皰伴疼痛1 d，于2017年5月29日就診于常州市常武太湖醫(yī)院皮膚科?；颊?周前四肢掌跖出現(xiàn)紅斑，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，因患者在服用治療艾滋病藥物，故疑診“藥疹”，遂給予抗過敏治療，未見明顯改善，1 d前左側(cè)腰腿部出現(xiàn)水皰伴疼痛，遂到我院就診。既往史：患者3個(gè)月前于本市疾病控制中心確診人類免疫缺陷病毒（HIV）抗體陽性。開始服用奇多夫定300 mg口服，奈韋拉平200 mg口服，拉米夫定100 mg口服，均2次/d，進(jìn)行高效逆轉(zhuǎn)錄病毒治療。CD4、CD8、CD3絕對(duì)計(jì)數(shù)均正常?；颊咴V曾有冶游史，否認(rèn)吸毒史。妻子同確診為HIV陽性。

皮膚科檢查：四肢散在分布指甲大小的暗紅色斑塊，有細(xì)小鱗屑，Auspitz征陰性，見圖1。掌跖部分可見數(shù)粒黃豆大小，紅銅色浸潤(rùn)性紅斑，領(lǐng)圈狀脫屑，互不融合，見圖2。生殖器肛周未見潰瘍。左側(cè)腰背部及左側(cè)大腿可見綠豆大小簇狀水皰，皰壁緊張，皰液澄清，周圍繞以紅暈，見圖3、4。

實(shí)驗(yàn)室檢查：RPR 陽性，滴度（1∶64）。

梅毒螺旋體抗體（TPPA）陽性。

診斷：艾滋病；二期梅毒；帶狀皰疹。

治療：卞星青霉素240萬U，分兩側(cè)臀部肌內(nèi)注射，1次/周，連續(xù)注射3周。鹽酸伐昔洛韋0.3 g/次，2次/d口服，連續(xù)服用1周。治療1周后，左側(cè)腰腿部水皰結(jié)痂，2周后痂塊脫落，留有暗紅色色素沉著斑。但2個(gè)月后患者仍有疼痛感和偶發(fā)灼燒感，予免疫調(diào)節(jié)劑和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物對(duì)癥治療，3個(gè)月后疼痛逐漸消失。四肢以及掌跖紅斑在1個(gè)月后逐漸消退。2017年9月復(fù)查RPR，滴度（1∶8）；2018年 1月復(fù)查 RPR，滴度（1∶2）；2018年 4月復(fù)查RPR，滴度（1∶1）；2018 年 7 月復(fù)查 RPR，滴度（1∶1）；目前繼續(xù)隨訪中。

圖1 上肢皮損

圖2 足跖皮損

圖3 左腰部皮損

圖4 左大腿皮損

2 討論

梅毒和HIV的傳播途徑相似，目前，高危人群的不良性行為已成為梅毒和HIV的主要傳播途徑。近年來，隨著梅毒和HIV感染發(fā)病率的升高，臨床上，梅毒合并HIV感染的患者亦逐漸增多[1]。梅毒感染不僅對(duì)患者本身身體狀況帶來嚴(yán)重影響，而且也會(huì)大大增加艾滋病毒的傳染危險(xiǎn)性，梅毒病灶部位所造成的潰瘍，致使生殖器皮膚完整性破壞，從而喪失天然屏障功能，增加HIV病毒的傳播概率[2]。另外梅毒皮損部位也會(huì)引起炎性細(xì)胞聚集，特別是CD4+T細(xì)胞聚集，為HIV感染提供大量靶細(xì)胞；同時(shí)，研究表明，梅毒螺旋體可上調(diào)CD4+T細(xì)胞表面受體的表達(dá)，這種高表達(dá)亦增加HIV病毒侵入CD4+T細(xì)胞。關(guān)于HIV影響梅毒的自然病程及臨床表現(xiàn)的也很多[3-4]。因此，梅毒感染可增加HIV感染率[5]。當(dāng)梅毒伴發(fā)HIV感染時(shí)，可導(dǎo)致梅毒病情急劇進(jìn)展。其原因可能為HIV和梅毒螺旋體交互致病作用，使機(jī)體對(duì)這兩種病原體均處于免疫缺陷狀態(tài)，由于HIV病毒載量的升高、外周細(xì)胞數(shù)量減少和功能下降，從而導(dǎo)致梅毒病情加重，病程延長(zhǎng)[6]。本病例治療 1年后，復(fù)查 RPR 仍呈陽性，滴度（1∶1）；目前繼續(xù)隨訪中。

帶狀皰疹是由皰疹病毒V組中的水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）引起的一種以沿周圍神經(jīng)分布的群集水皰和神經(jīng)痛為特征的急性皰疹性皮膚病，痊愈后可獲終生免疫，很少?gòu)?fù)發(fā)[7]。帶狀皰疹發(fā)病與機(jī)體免疫低下有關(guān)，也是艾滋病常見的機(jī)會(huì)性感染性疾病，HIV感染者或艾滋病患者機(jī)體免疫力低下時(shí)，HIV破壞人體免疫系統(tǒng)，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降，使人體對(duì)各種致病微生物的免疫力嚴(yán)重缺陷，導(dǎo)致各種感染和腫瘤發(fā)生率上升，例如HIV感染者在免疫功能下降時(shí)潛伏的VZV被激活而并發(fā)帶狀皰疹[8-9]。，季江等[10]報(bào)道約25%的艾滋病患者可并發(fā)帶狀皰疹。帶狀皰疹也可作為HIV感染者的臨床表現(xiàn)及首發(fā)癥狀[11]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，帶狀皰疹常發(fā)生在HIV感染者發(fā)展到艾滋病之前，一般在艾滋病其他癥狀出現(xiàn)之前平均1.5年發(fā)生帶狀皰疹，出現(xiàn)帶狀皰疹后4年近50%的HIV感染者發(fā)展到艾滋病，而6年后發(fā)展到艾滋病者達(dá)70%以上[12]。以帶狀皰疹臨床表現(xiàn)為首發(fā)的HIV感染者或艾滋病患者，其發(fā)病特點(diǎn)為發(fā)病急、進(jìn)展快、皮損廣泛，部位多發(fā)[13]。本病例雖然涉及2個(gè)部位的皮損，但是就診及時(shí)，因此水皰相對(duì)較小，范圍并未很廣；另外，患者痛感并未得到很好的緩解，甚至2個(gè)月后仍然有疼痛感，可能是患者免疫機(jī)能下降，神經(jīng)受病毒侵犯后，恢復(fù)時(shí)間較普通患者長(zhǎng)。

因此，在皮膚科的臨床工作上，對(duì)就診的性病患者一定要拓寬思維，考慮周全，必須加強(qiáng)對(duì)艾滋病感染患者的梅毒血清學(xué)篩查，對(duì)梅毒患者實(shí)施艾滋病抗體篩查；對(duì)有帶狀皰疹等感染性表現(xiàn)的患者一定要詳細(xì)詢問病史，避免漏診。