陳曉穎，陳力，姚星宇

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京210029；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京210029；3.南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，江蘇南京210029）

1臨床資料

患者女，56歲。因面部、前胸及雙前臂暗紫色斑塊反復(fù)發(fā)作18個月余，于2018年6月來我科就診?；颊哂?016年11月擬診“卵巢惡性腫瘤？”至南京市婦幼保健院就診，入院后在全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見小腸中下段約15 cm大小腫塊，術(shù)后病理結(jié)果提示：“小腸”胃腸道間質(zhì)瘤（GIST，中度危險性），腫瘤侵犯腸管全層，未達漿膜外，上下切緣未見腫瘤累及；術(shù)后免疫組化結(jié)果提示：CD117（+），CD34（-），Ki67（60%+），SMA（-），S100（-），Desmin（-）。患者于2016年12月開始口服甲磺酸伊馬替尼片，劑量為400 mg/d，服藥約2周后逐漸出現(xiàn)全身瘙癢癥狀，并于胸前，面部及雙前臂伸側(cè)見少量紅斑丘疹，于外院用藥后略有改善。后皮疹較前增多，以面部、前胸、雙前臂伸側(cè)為主，部分融合成暗紫色斑片，瘙癢明顯，夜間難忍，對癥處理后癥狀有所緩解，未繼續(xù)就診治療。近1個月來，患者面頸部及前胸皮疹有明顯加重，瘙癢時作，故來我科尋求專科治療。既往否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”等基礎(chǔ)疾病史，否認(rèn)其他藥物過敏史，患者發(fā)疹前未服用其他特殊藥物。

系統(tǒng)及?？茩z查：患者一般情況良好，形體偏瘦，心肺部查體未見明顯異常。下腹部可見一長約10 cm的縱行手術(shù)切口，局部未見紅腫滲出等，余系統(tǒng)檢查未見明顯異常。皮膚科檢查：患者面頸部可見對稱分布的暗紅色斑塊，成片分布，覆有少量鱗屑，見圖1；胸前可見大片暗紫色斑塊，呈苔癬樣改變，皮膚干燥伴少量鱗屑，見圖2；患者雙前臂伸側(cè)見少量暗紅色丘疹，局部有抓痕。無黏膜受累及。

圖1 面頸部可見對稱分布的暗紅色斑塊，成片分布，覆有少量鱗屑。

圖2 胸前可見大片暗紫色斑塊，呈苔癬樣改變，皮膚干燥伴少量鱗屑。

輔助檢查為血常規(guī)：嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)0.83×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞百分比15.4%；生化：乳酸脫氫酶310 U/L，清蛋白37.9 g/L，尿素氮2.83 mmol/L。

治療：結(jié)合患者的病史、臨床表現(xiàn)及相關(guān)輔助檢查，扁平苔癬樣藥疹診斷明確?？紤]到患者原發(fā)病需要，結(jié)合其主診醫(yī)師的建議，甲磺酸伊馬替尼片繼續(xù)按原劑量口服?；颊咭悦骖i部及胸前皮膚苔癬樣改變?yōu)橹?，瘙癢明顯，治療上予鹽酸左西替利嗪片（規(guī)格：5 mg）口服，每晚1片，并配合中藥煎劑口服清心瀉火，潤膚止癢，外用醫(yī)用保濕劑玉澤潤膚乳，2次/d外用。1個月后患者來院復(fù)診，皮疹顏色明顯減淡，瘙癢改善，目前甲磺酸伊馬替尼片繼續(xù)400 mg/d口服。后復(fù)查腹部CT及腫瘤指標(biāo)未見明顯異常。

2 討論

近年來，分子靶向藥物在治療晚期實體瘤和血液系統(tǒng)的惡性腫瘤方面?zhèn)涫芮嗖A，但同時也因此類藥物易引起皮膚不良反應(yīng)而逐漸受到皮膚科醫(yī)生的關(guān)注和警惕。甲磺酸伊馬替尼片（格列衛(wèi)），屬小分子多靶點的絡(luò)氨酸激酶抑制劑，被美國FDA批準(zhǔn)用于治療慢性粒細(xì)胞白血?。–ML）和手術(shù)無法切除的胃腸道間質(zhì)瘤等[1]，該藥的問世，大大提高了這些疾病的治療效果。

甲磺酸伊馬替尼片作為新一代的抗腫瘤藥物，對于抑制腫瘤的生長和增殖有一定的作用，但不良反應(yīng)較多[2-3]，主要有白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板等減少，以及惡心嘔吐、腹瀉、肌肉痙攣、水鈉潴留等反應(yīng)。除此以外，約有40%的患者因口服甲磺酸伊馬替尼片引起不同程度的皮膚反應(yīng)[4]，且臨床表現(xiàn)各異，一般認(rèn)為有劑量依賴性。國外文獻報道，甲磺酸伊馬替尼片引起的常見皮膚不良反應(yīng)有斑丘疹、紅斑樣皮疹、眶周水腫、皮膚瘙癢等，但上述癥狀一般較輕，經(jīng)對癥治療后容易改善，故常被忽視[5]。苔癬樣反應(yīng)，玫瑰糠疹，銀屑病，Sweet綜合征等較為罕見，但近年來文獻報道較多。

筆者查閱了5年來國內(nèi)文獻對甲磺酸伊馬替尼藥疹的報道共14例，患病人群以中老年為主，年齡44～78歲，平均60.6歲。發(fā)生皮膚反應(yīng)的潛伏期一般在2～3個月左右，最短的病人在服藥1周后即出現(xiàn)皮膚瘙癢感。皮疹類型以扁平苔癬樣多見，共7例，其次是剝脫性皮炎樣，共4例，有1例銀屑病患者在服藥之后，原有的皮疹有明顯加重，另有多形紅斑型、紅皮病型各1例，僅有1例患者出現(xiàn)黏膜部位受累。皮疹主要分布于暴露部位，以面頸部、胸背部、四肢多見。不同程度的瘙癢癥狀是甲磺酸伊馬替尼藥疹最常見的臨床表現(xiàn)，有2例患者出現(xiàn)輕微的肌肉酸痛和眶周水腫癥狀。在治療上，輕癥一般以口服抗組藥物，甘草酸苷制劑，或配合外用糖皮質(zhì)激素治療為主，預(yù)后較好。對于較嚴(yán)重的病例需考慮系統(tǒng)口服糖皮質(zhì)激素治療。因原發(fā)病的治療需要，一般不建議停用甲磺酸伊馬替尼片，除非藥物引起的皮膚反應(yīng)使患者無法耐受或威脅生命安全。筆者查閱的14例報道中，有4例患者被迫停服甲磺酸伊馬替尼片，皮膚科情況好轉(zhuǎn)后繼續(xù)口服。有1例患者皮疹反應(yīng)較嚴(yán)重，合并重癥肺炎而死亡。

筆者報道的這1例患者為中老年女性，發(fā)疹前有明確的用藥史，用藥2周后出現(xiàn)瘙癢癥狀，皮疹主要分布在面頸部和胸前，以苔癬樣改變?yōu)橹?，與文獻報道的特點相似，故甲磺酸伊馬替尼致扁平苔癬樣藥疹診斷明確。該例患者主要以自覺瘙癢癥狀為主，皮疹局限，故治療上較溫和，以抗組胺藥配合中藥煎劑口服為主，治療效果滿意。甲磺酸伊馬替尼藥疹患者的皮疹大多分布在暴露部位，皮疹界限清楚，考慮本病的發(fā)生與光敏反應(yīng)密切相關(guān)[6-7]，因此對于正在服用甲磺酸伊馬替尼或者已經(jīng)發(fā)疹的患者，告知其嚴(yán)格防曬，降低本病的發(fā)生率。