王東明，何翔，張慧敏

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海200120）

食物過敏是指食物蛋白抗原引起的特異性免疫反應(yīng)，不包括食物不耐受（如乳糖不耐受）、食物中毒、毒性食物，組織胺中毒等，能引起機體產(chǎn)生多種臨床癥狀，常累及皮膚黏膜、消化、呼吸及心血管系統(tǒng)。兒童發(fā)病率為6%；成人為3%～4%[1]。食物過敏依據(jù)其發(fā)生機制可分為IgE介導(dǎo)與非IgE介導(dǎo)型，IgE介導(dǎo)的食物過敏常見于過敏性皮膚病、變應(yīng)性嗜酸粒細胞胃腸病、嬰兒腸絞痛等。診斷IgE介導(dǎo)型食物過敏主要依賴于詳盡的病史、皮膚點刺實驗（Skin prick testing，SPT）、血清特異性 IgE 抗體檢測、食物經(jīng)口負荷實驗（Oral food challenge，OFC）等[2]，各方法均有其局限性。如SPT與血清特異性IgE抗體檢查若未檢測到食物中與過敏相關(guān)的蛋白時，檢測結(jié)果可出現(xiàn)假陰性[3]；或因某些食物蛋白間存在交叉反應(yīng)，對食物蛋白的檢測也可出現(xiàn)假陽性結(jié)果，如50%的花生過敏患者對于其他豆類蛋白的IgE相關(guān)檢測結(jié)果為陽性，但95%的患者對于此類蛋白不會產(chǎn)生過敏反應(yīng)[4]。OFC作為食物過敏診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，操作不規(guī)范可引發(fā)嚴(yán)重過敏反應(yīng)。近來，幾種新興診斷方法發(fā)展迅速，如過敏原成分診斷（Component-resolved diagnostics，CRD）、嗜堿性細胞活化實驗（Basophil activation test，BAT）等。綜合利用這幾種診斷方法可提高IgE型食物過敏診斷的準(zhǔn)確率。

1 傳統(tǒng)診斷方法

食物過敏大致可分為4種類型：新生兒與嬰兒胃腸型食物過敏、嬰兒食物過敏性特應(yīng)性皮炎、速發(fā)型食物過敏及特殊型食物過敏。如食物依存性運動誘發(fā)性休克（FDEIA）、口腔變態(tài)反應(yīng)綜合征（Oral allergy syndrome，OAS）等[5]。速發(fā)型與特殊型的食物過敏均是IgE介導(dǎo)，從食物攝入到反應(yīng)發(fā)生的間隔時間較短[5]?；颊卟∈芳绑w檢、SPT、血清特異性IgE抗體檢測和OFC等是常見的診斷方法?？衫肙FC實驗結(jié)果確立其他檢測方法的閾值，反之再利用這些閾值指導(dǎo)OFC實施，從而提高診斷準(zhǔn)確率。

1.1 病史與體檢 可能的誘發(fā)因素、食物攝入量、反應(yīng)時間、加重或緩解因素（如運動、疾病和藥物）和特異性癥狀等均是病史收集中的重點，可初步判斷食物過敏是否為IgE介導(dǎo)的免疫反應(yīng)[6]。一般而言，日常較少攝入或新接觸的食物相比經(jīng)常攝入的食物引起食物過敏的可能性較高。患者的病史信息可評估OFC風(fēng)險，當(dāng)出現(xiàn)以下情況時，OFC應(yīng)禁止或謹(jǐn)慎實施：①患者最近發(fā)生過嚴(yán)重過敏反應(yīng)；②伴有病情不穩(wěn)定哮喘；③曾有過敏性休克。

1.2 皮膚點刺實驗 SPT可快速診斷IgE型食物過敏，有較高靈敏性，其陰性結(jié)果有90%的準(zhǔn)確性[7]。但檢測結(jié)果的特異性并不高。一般選用食物提取物或新鮮食物作為受試物，尚沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化測試物。當(dāng)SPT風(fēng)團直徑大于陰性對照組（生理鹽水）3 mm時，只能確定患者對過敏原敏感。風(fēng)團直徑大小與食物過敏發(fā)生可能性成正比，但并不能確定食物過敏的診斷。研究顯示，當(dāng)患者牛奶SPT風(fēng)團直徑＞8 mm、雞蛋 SPT＞7 mm、花生＞8 mm 時，均不能通過OFC[8]。不同的實驗機構(gòu)間，SPT結(jié)果95%陽性預(yù)測值不同，Peters等[9]研究發(fā)現(xiàn)，雞蛋的95%陽性預(yù)測值為4 mm、花生為8 mm、芝麻為8 mm。這些數(shù)據(jù)顯示SPT陽性閾值在食物種類、患者年齡等因素下發(fā)生改變，具體參考數(shù)值見表1[15]。

表1OFC結(jié)果評估表

1.3 血清特異性IgE抗體檢測 血清特異性IgE檢測是臨床診斷IgE型食物過敏常用方法，其濃度高低與此類食物過敏發(fā)生風(fēng)險呈正相關(guān)[10]。目前較為常用的方法有：放射過敏原吸附、熒光免疫分析、酶聯(lián)免疫吸附實驗等，其中免疫CAP系統(tǒng)檢測方法是目前國際上被廣泛應(yīng)用且較為公認(rèn)的變應(yīng)原定量體外檢測系統(tǒng)。IgE抗體濃度可預(yù)測食物過敏發(fā)生風(fēng)險，但多數(shù)研究只局限于兒童和嬰幼兒，缺乏成人相關(guān)數(shù)據(jù)[11]。雞蛋與牛奶的研究較多，其次是花生與堅果類，小麥與大豆類的相關(guān)數(shù)據(jù)較少[12]。其檢測結(jié)果對食物過敏發(fā)生的預(yù)測意義與SPT相似，見表1[15]。患者根據(jù)年齡的差異需定期復(fù)查IgE抗體，＜3歲患者每6個月復(fù)查1次；3～6歲患者每0.5～1年復(fù)查1次；6歲以上患者每年復(fù)查1次。

SPT與血清特異性IgE水平可綜合評估患者發(fā)生食物過敏風(fēng)險，但不能預(yù)測反應(yīng)發(fā)生的嚴(yán)重程度[13]，研究顯示，將患者病史與以上2種檢查結(jié)果聯(lián)合預(yù)測OFC結(jié)果可達到92%的準(zhǔn)確率[14]。

1.4 食物經(jīng)口負荷實驗 OFC作為診斷食物過敏的金標(biāo)準(zhǔn)，可明確IgE介導(dǎo)型食物致敏性及患者對此類食物過敏的耐受性及食物過敏最小負荷量（Minimum eliciting dose，MED）。可分 3種類型：開放型OFC是指受試者與實施者均知曉受試物成分。當(dāng)實驗過程中可排除心理因素干擾及結(jié)果陽性的判斷標(biāo)準(zhǔn)具有客觀性時，可選擇開放型OFC。

進行OFC實驗的測試物應(yīng)為單一成分的清潔食物或提取物，可避免食物其他成分引起的交叉反應(yīng)或過敏反應(yīng)。當(dāng)患者需進行單盲或者雙盲安慰劑對照型OFC時，則需掩蓋受試物的性狀、氣味，常見的方法有膠囊或混合其他食物，兒童可選擇嬰兒配方食品或蘋果醬。

食物攝入方法及開始劑量由過敏食物特性及過敏反應(yīng)嚴(yán)重程度決定，曾有嚴(yán)重過敏反應(yīng)患者應(yīng)從低劑量開始，分多次攝入食物，當(dāng)患者低劑量OFC可耐受時，可給予中劑量或者全劑量[18]。幾種食物攝入劑量見表2。每次攝入后應(yīng)觀察20～60 min，間隔30 min攝入過敏原方法產(chǎn)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)的風(fēng)險較低[19]。不同的攝入方法見表3。最后一次攝入完成后，應(yīng)觀察不少于2 h，以明確實驗成敗。Soller等[20]研究發(fā)現(xiàn)，無論實驗結(jié)果陰性或陽性，患者都可在進行OFC前或者結(jié)束后6個月內(nèi)提高生活質(zhì)量。

表2幾種常見食物攝入總劑量

2 新興檢測方法

2.1 過敏原成分診斷 過敏原CRD是指用單一的過敏原成分替代其粗提物進行IgE檢測的方法，提高了過敏原檢測的特異性。國外花生過敏的發(fā)病率較高，引發(fā)的癥狀較為危急，因此進行CRD的研究較多[21]。研究顯示，花生中Ara h 2成分是主要的致敏蛋白，對其進行特異性IgE抗體檢測較整個花生靈敏[22]。研究者將100例花生過敏與100例花生耐受的患者隨機分組進行Ara h 2或花生sIgE抗體檢測，當(dāng)Ara h 2 s IgE抗體濃度≤0.46 kUA/L時，檢測結(jié)果有95%的特異性及73%的靈敏性；而花生sIgE抗體濃度≤6.2kUA/L時，檢測結(jié)果有95%的特異性，但只有44%的靈敏性，因而Ara h2 sIgE抗體檢測是一種更好的診斷花生過敏的方法[23]。花生中Ara h 6是另一種與過敏相關(guān)的蛋白，但其與Ara h 2相比能否有額外的診斷價值，目前還尚未清楚[24]。

表3 不同的攝入方法

許多的植物花粉與其食物間存在交叉反應(yīng)蛋白，榛子便是其中一種，其Cor a 1成分與樺樹花粉蛋白Bet v 1會產(chǎn)生交叉反應(yīng)，因而當(dāng)患者Cor a 1蛋白檢測結(jié)果陽性時，很難區(qū)分是榛子引起的過敏反應(yīng)還是因樺樹花粉過敏而引起的交叉反應(yīng)[25]。研究者研究了榛子中其他的致敏蛋白，如Cor a 9和Cor a 14，當(dāng)Cor a 9蛋白sIgE抗體濃度≥1 kUA/L、Cor a 14蛋白sIgE抗體濃度≥5 kUA/L時，兒童檢測結(jié)果有90%的特異性；當(dāng)Cor a 9蛋白sIgE抗體濃度≥1 kUA/L、Cor a 14蛋白sIgE抗體濃度≥1 kUA/L時，成人檢測結(jié)果有90%的特異性[26]。聯(lián)合兩種成分的sIgE檢測有更高的特異性和靈敏性。ω-5醇溶谷蛋白是引起小麥介導(dǎo)的運動依賴性過敏反應(yīng)的主要蛋白，其sIgE檢測可評估小麥經(jīng)口負荷實驗的結(jié)果。最新研究顯示小麥中rTri a 36成分相比ω-5醇溶谷蛋白可更準(zhǔn)確診斷小麥?zhǔn)澄镞^敏[27]。

2.2 嗜堿性粒細胞活化實驗 嗜堿性粒細胞是IgE型變態(tài)反應(yīng)的效應(yīng)細胞，與變應(yīng)原結(jié)合后脫顆粒，從而引起過敏反應(yīng)，其表面的CD63與CD203是嗜堿性粒細胞活化的特異性標(biāo)志物[28]。Sato等[29]研究發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細胞表面CD203的表達對于判定患者對過敏原（雞蛋、牛奶）的耐受性及是否需進行OFC有重要的意義。Ford等[30]比較了熱牛奶過敏與耐受患者的嗜酸性粒細胞反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)檢測結(jié)果比SPT、sIgE更精確，并與反應(yīng)嚴(yán)重性相關(guān)。進一步的研究應(yīng)闡明BAT的臨床應(yīng)用價值。

綜合利用患者病史、SPT、sIgE檢測與OFC等方法，可減少單一方法的局限性，提高診斷準(zhǔn)確率，幫助患者規(guī)避引起嚴(yán)重過敏反應(yīng)的食物蛋白，也可幫助患者消除不必要的食物限制，有利于患者病情的控制。近年來，幾種新興的診斷技術(shù)，如CRD、BAT等，是精確診斷食物過敏的有效方法，應(yīng)進一步運用于臨床。