董靈玉，郭春芳，張健

（沈陽(yáng)市第七人民醫(yī)院，遼寧沈陽(yáng)110003）

黃色肉芽腫（Xanthogranuloma，XG）為非朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥的一種，在皮膚腫瘤中并不常見(jiàn)，其臨床、病理、免疫組化等方面是一個(gè)逐漸演變的過(guò)程，常易被誤診。現(xiàn)報(bào)道3例單發(fā)黃色肉芽腫，并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 病例資料

病例1 患者女，35歲。2個(gè)月前無(wú)明顯誘因于右下頜處出現(xiàn)1個(gè)黃豆大小淡紅色結(jié)節(jié)，隨時(shí)間增大至小指甲大小，顏色逐漸趨于黃紅色。結(jié)節(jié)表面光滑有光澤，觸碰時(shí)偶有疼痛。未曾診治，于2015年11月15日來(lái)我院就診。既往身體健康，家族中無(wú)類似疾病患者。體格檢查：各系統(tǒng)未見(jiàn)明顯異常。皮膚科檢查：右下頜見(jiàn)1個(gè)黃紅色半球形結(jié)節(jié)，約0.7 cm×0.7 cm大小，表面光滑，可見(jiàn)擴(kuò)張的毛細(xì)血管，境界清楚，基底有一紅暈，觸之質(zhì)韌，無(wú)囊性及波動(dòng)感，見(jiàn)圖1a。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血尿便常規(guī)正常，肝腎功能、血糖血脂檢查均正常，心電圖及胸部X線片均未見(jiàn)明顯異常。皮膚組織病理學(xué)檢查：真皮內(nèi)可見(jiàn)大量組織細(xì)胞呈團(tuán)塊狀彌漫浸潤(rùn)，其間可見(jiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，未見(jiàn)明顯泡沫細(xì)胞及多核巨細(xì)胞，見(jiàn)圖1b。

診斷：成人黃色肉芽腫。治療：手術(shù)切除。

病例2 患者男，32歲。3個(gè)月前無(wú)明顯誘因于右顴部出現(xiàn)1個(gè)黃豆大小的淡紅色結(jié)節(jié)，漸增大至豌豆大小，無(wú)自覺(jué)癥狀。3 d前自行擠破，僅擠出少量血水，未曾診治。于2018年3月28日來(lái)我院就診。既往身體健康，家族中無(wú)類似疾病患者。體格檢查：各系統(tǒng)未見(jiàn)明顯異常。皮膚科檢查：右顴部見(jiàn)1個(gè)暗紅色半球形結(jié)節(jié)，約0.5 cm×0.6 cm大小，表面結(jié)痂，未見(jiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張，境界清楚，觸之質(zhì)硬，無(wú)囊性及波動(dòng)感，見(jiàn)圖2a。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血尿便常規(guī)正常，肝腎功能、血糖血脂檢查均正常，心電圖及胸部X線片均未見(jiàn)明顯異常。皮膚組織病理學(xué)檢查：淺表血痂，其下表皮萎縮變薄，真皮內(nèi)可見(jiàn)大量組織細(xì)胞呈團(tuán)塊狀彌漫浸潤(rùn)，其間可見(jiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，并見(jiàn)少量泡沫細(xì)胞及少量Touton巨細(xì)胞，見(jiàn)圖2b。

診斷：成人黃色肉芽腫。治療：手術(shù)切除。

病例3 患兒男，9歲。6個(gè)月前無(wú)明顯誘因于左前臂出現(xiàn)1個(gè)淡黃色結(jié)節(jié)，約黃豆粒大小，表面光滑，隨時(shí)間緩慢增大，觸碰時(shí)有疼痛，近期皮損有變小趨勢(shì)，未曾診治，于2018年3月8日來(lái)我院就診。既往身體健康，家族中無(wú)類似疾病患者，父母血脂檢查均正常。體格檢查：各系統(tǒng)未見(jiàn)明顯異常，無(wú)眼部不適癥狀。皮膚科檢查：左前臂上1/3伸側(cè)見(jiàn)一淡黃色半球形結(jié)節(jié)，約0.8 cm×0.8 cm，表面光滑，有擴(kuò)張的毛細(xì)血管，境界清楚，質(zhì)韌，無(wú)囊性及波動(dòng)感，見(jiàn)圖3a。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血尿便常規(guī)、肝腎功能、血糖血脂胡蘿卜素檢查均正常，心電圖及胸部X線片均未見(jiàn)明顯異常。皮膚組織病理學(xué)檢查：表皮變薄，真皮內(nèi)可見(jiàn)大量組織細(xì)胞、多核巨細(xì)胞，彌漫分布并可見(jiàn)較多泡沫細(xì)胞及Touton巨細(xì)胞，其間可見(jiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，見(jiàn)圖3b。

診斷：幼年黃色肉芽腫。治療：手術(shù)切除。

2 討論和文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

因最初關(guān)于XG的報(bào)導(dǎo)均發(fā)生于兒童，1954年將其命名為“幼年黃色肉芽腫”[1]，其后Gartmann和Tritsch于1963年首次報(bào)道了發(fā)生于成人的XG[2]，故現(xiàn)多根據(jù)發(fā)病年齡將XG分為幼年型黃色肉芽腫（Juvenile xanthogranuloma，JXG）和成人型黃色肉芽腫（Adult xanthogranuloma，AXG）。XG的發(fā)病機(jī)制尚不明確，長(zhǎng)期以來(lái)討論的病毒性病因仍未得到證實(shí)[3]?，F(xiàn)普遍認(rèn)為皮損可能與以膽固醇為主的脂類沉積有關(guān)，低密度脂蛋白的代謝紊亂可能起重要作用[4]，但患者的脂質(zhì)代謝一般無(wú)異常。也有人認(rèn)為本病系紊亂的巨噬細(xì)胞對(duì)非特異性組織損傷的反應(yīng)，亦有懷疑本病與摩擦有關(guān)的報(bào)道[5]。

圖1a：患者下頜部黃紅色結(jié)節(jié)，表面毛細(xì)血管擴(kuò)張，基底部紅暈；圖1b：大量單一形態(tài)的組織細(xì)胞呈團(tuán)塊狀彌漫浸潤(rùn)，其間見(jiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)（HE染色×400）。

圖2a：患者顴部黃紅色結(jié)節(jié)，表面結(jié)痂及毛細(xì)血管擴(kuò)張；圖2b：表皮變薄，真皮內(nèi)大量組織細(xì)胞彌漫浸潤(rùn)，其間可見(jiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，并見(jiàn)少量泡沫細(xì)胞及Touton巨細(xì)胞（HE 染色×400）。

圖3a：患者上肢淡黃色結(jié)節(jié)，表面毛細(xì)血管擴(kuò)張；圖3b：表皮變薄，真皮內(nèi)大量組織細(xì)胞、多核巨細(xì)胞、較多泡沫細(xì)胞及Touton巨細(xì)胞，其間可見(jiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)（HE染色×400）。

本病可發(fā)生于嬰兒、兒童和成人，部分患者出生時(shí)即有臨床皮損。典型皮損為直徑1 mm～20 mm或更大的實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)或丘疹，數(shù)目從1個(gè)到多個(gè)，呈黃色、紅色、橘紅色、棕紅色及皮色。有時(shí)有淺表毛細(xì)血管擴(kuò)張，或基底處有一紅暈。好發(fā)于頭、頸、軀干上部及四肢[3]，亦有發(fā)于女性陰阜、男性陰囊者[1，6]。損害有時(shí)會(huì)瘙癢或疼痛。本病除皮膚受累外，還可累及眼、肺、腹腔臟器及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等。JXG累及皮膚以外器官的報(bào)道較多，其中以虹膜受累最多，而AXG累及皮膚以外器官的報(bào)道較少。另外，本病約有50%的患兒僅表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，而無(wú)皮疹出現(xiàn)[4]。據(jù)Freyer等[7]統(tǒng)計(jì)，有皮損者，皮損往往先于內(nèi)臟損害出現(xiàn)，是否出現(xiàn)皮損與內(nèi)臟器官的受累部位、數(shù)量及嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)。JXG往往有一定自限性，皮損消退后遺留皮膚萎縮或色素沉著，但AXG很少有自限性[3]，發(fā)病年齡越晚病程越長(zhǎng)[8]，且AXG皮損通常較JXG大。本文例3患童病史6個(gè)月，結(jié)節(jié)周邊出現(xiàn)萎縮，可能提示病變趨于自行消退。該病有其他臨床變異，包括巨大型[9]、簇集型[10]和苔蘚樣型[11]。

XG的組織病理表現(xiàn)：表皮輕度萎縮變薄，早期損害為單一形態(tài)的組織細(xì)胞浸潤(rùn)，不含脂質(zhì)及空泡；隨著病情的進(jìn)展，組織細(xì)胞出現(xiàn)泡沫化，并出現(xiàn)多核細(xì)胞；成熟期損害出現(xiàn)具有診斷價(jià)值的Touton巨細(xì)胞（核排列成花環(huán)狀，中間為嗜酸性無(wú)定型物質(zhì)，周圍為泡沫狀胞質(zhì)）、組織細(xì)胞、泡沫細(xì)胞和異物巨細(xì)胞；陳舊損害出現(xiàn)纖維化，可見(jiàn)梭形細(xì)胞浸潤(rùn)，有時(shí)腫瘤組織會(huì)侵及皮下脂肪。疾病的整個(gè)演變過(guò)程常伴有淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，這也是此病的重要特點(diǎn)之一[12]。Kubota等[13]認(rèn)為這些炎癥反應(yīng)促進(jìn)了其組織學(xué)演進(jìn)。免疫組化提示浸潤(rùn)的組織細(xì)胞多為CD68陽(yáng)性、CD1a和S100陰性，浸潤(rùn)的淋巴細(xì)胞主要為CD4陽(yáng)性細(xì)胞[14]。若疾病處于早期，僅僅通過(guò)病理和免疫組化來(lái)明確診斷較困難，需要結(jié)合臨床表現(xiàn)。

臨床上單發(fā)的XG因其發(fā)病率低，誤診率高，常易被誤診為：結(jié)節(jié)性黃瘤、表皮囊腫、皮膚纖維瘤等。本文例1和例3初診分別被誤診為毛母質(zhì)瘤和結(jié)節(jié)性黃瘤，例2初診時(shí)未予明確診斷。結(jié)節(jié)性黃瘤組織病理上可見(jiàn)較為單一的泡沫樣組織細(xì)胞，極少見(jiàn)到Touton巨細(xì)胞和炎性細(xì)胞，易與XG早期相混淆，結(jié)節(jié)性黃瘤患者多伴有血脂異常[1]；表皮囊腫的瘤體位于真皮，囊內(nèi)充滿粉狀角質(zhì)，組織病理可鑒別；晚期的XG會(huì)出現(xiàn)纖維化和席紋狀外觀，易與皮膚纖維瘤相混淆，后者表皮為增生模式，免疫組化CD4和CD45均陰性，有助于鑒別[15]。

黃色肉芽腫因其有自限性，目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)治療方案。對(duì)于易切除的孤立皮損，手術(shù)是首選治療。本文中3例均為單發(fā)皮損，均行手術(shù)完整切除，至目前均無(wú)復(fù)發(fā)。