楊明，柯友輝，賴(lài)敏

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，浙江溫州325000）

增生性瘢痕是皮膚經(jīng)由物理或化學(xué)性損傷、局部感染等原因形成的病理性愈合，皮膚組織創(chuàng)損后呈持續(xù)性生長(zhǎng)，并超出創(chuàng)損范圍，常伴隨瘙癢、疼痛、灼熱等局部皮膚表現(xiàn)，甚至攣縮等功能障礙。研究學(xué)者根據(jù)其生長(zhǎng)形態(tài)及發(fā)病機(jī)制特點(diǎn)，將其歸類(lèi)為良性皮膚腫瘤、皮膚結(jié)締組織疾病、皮膚纖維化疾病[1-3]。臨床中對(duì)于增生性瘢痕的治療多種多樣，而采用多種方法聯(lián)合治療已經(jīng)成為治療本病的趨勢(shì)。近年來(lái)隨著光電儀器及技術(shù)的不斷進(jìn)步和更新，超脈沖CO2點(diǎn)陣激光在治療瘢痕中顯示了其治療優(yōu)勢(shì)。本文采用超脈沖CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合山豆根治療增生性瘢痕，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取就診于我院2017年7月—2018年5月的58例增生性瘢痕患者為研究對(duì)象，其中男22例，女36例，年齡16～68歲，平均（38.42±12.60）歲，病程 6個(gè)月～22年，平均（10.35±3.57）年。瘢痕位置：軀干19例，面部9例，四肢16例，頸周（包括下頜、頸部、肩胛骨）9例，軀干加四肢5例。瘢痕形成原因包括燒燙傷、手術(shù)、痤瘡或毛囊炎、外傷等。所有納入患者均符合增生性瘢痕的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，治療前告知并簽署患者知情同意書(shū)。58例患者被隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組2組，每組各29例。2組患者一般臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前為所有患者講解知情同意書(shū)，簽署后予瘢痕部位拍照存檔，照片拍攝、資料整理由專(zhuān)人完成，暴露患處，予適量復(fù)方利多卡因乳膏（生產(chǎn)廠家：北京紫光制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字 H20063466）外敷，保鮮膜覆蓋約30 min及以上，如增生性瘢痕患者患處在面部，提前于耳后外敷查看，如自覺(jué)面部癢刺感等不適，及時(shí)清洗。治療前清洗乳膏，酒精消毒待治療區(qū)域。

1.2.2 對(duì)照組治療 選用超脈沖CO2點(diǎn)陣激光治療，所選儀器為CO2RETM（Syneron-Candela，Yokneam，Israel）超脈沖CO2點(diǎn)陣激光治療儀，結(jié)合患者患處瘢痕厚度、柔韌度等情況不同，選擇Aesthetic模塊下的Fusion模式，設(shè)定治療參數(shù)為Fractional Coverage：20%～30%；Ring：50 mJ～65 mJ；Core：50 mJ～70 mJ；Repeat：0.25 s～1.0 s。圖形（包括六角形、正方形、長(zhǎng)方形、三角形、環(huán)形）和pattern size根據(jù)患處自行調(diào)整。全部治療只需激光覆蓋1遍。術(shù)后立即冰敷30 min。每日噴外用重組人表皮生長(zhǎng)因子（生產(chǎn)廠家：上海昊海生物科技股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字 S20010095）3～5 次，共 5 d，早晚涂濕潤(rùn)燒傷膏各1次，共3 d。術(shù)后注意嚴(yán)格防曬，保持創(chuàng)面的干爽清潔，痂皮需自然脫落。超脈沖CO2點(diǎn)陣激光治療每個(gè)月治療1次，共治療4次。

1.2.3 觀察組治療 在對(duì)照組激光治療的基礎(chǔ)上，配合山豆根治療，將山豆根凈選、滅菌、低溫烘干后研磨成細(xì)末，與熔化好的凡士林按比例混合，稍冷卻后將混合物均勻涂到敷貼上，制成1 cm×1 cm×0.2 cm和2 cm×2 cm×0.2 cm兩種規(guī)格大小的貼膏。山豆根外敷在激光治療后的第5天開(kāi)始使用，軀干、四肢等部位外敷時(shí)間4～6 h，面部2～3 h，具體時(shí)間根據(jù)患者自身感受調(diào)節(jié)，有癢刺、疼痛等及時(shí)摘掉，隔日1貼，到下次激光治療前結(jié)束，配合激光治療共4個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①評(píng)估2組患者治療前、后瘢痕改善情況。采用溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）[5]、北卡羅來(lái)納大學(xué)（UNC）瘢痕量表[6]進(jìn)行綜合分析：VSS評(píng)分中涉及到依據(jù)瘢痕部位與其他正常部位的皮膚色澤、血管分布、厚度、柔韌度的差異，得分0～15分，得分越高，瘢痕情況越嚴(yán)重，呈正相關(guān)；UNC瘢痕量表評(píng)分中涉及到依據(jù)瘢痕部位與其他正常部位瘙癢、疼痛、感覺(jué)異樣、柔韌度的差異，得分0～12分，得分越高，瘢痕情況越嚴(yán)重，呈正相關(guān)。②評(píng)估2組患者治療前、后皮膚病生活質(zhì)量的改善情況。采用皮膚病生活治療指數(shù)調(diào)查表（Dermatology life quality index，DLQI），由于受試患者對(duì)測(cè)試內(nèi)容中關(guān)于對(duì)性生活影響的回避，改為本病對(duì)飲食或睡眠的影響，得分0～30分，得分越高，生活質(zhì)量越差，呈負(fù)相關(guān)。③評(píng)估患者在治療后有無(wú)色素沉著或色素減退，持續(xù)性紅斑，皮膚萎縮等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

表1 2組患者一般資料比較 （例，±s）

表1 2組患者一般資料比較 （例，±s）

組別觀察組對(duì)照組t/χ 2 P n 瘢痕位置 瘢痕形成原因男 女 軀干 四肢 軀干+四肢 頸周 面部 燒燙傷 外傷 手術(shù) 痤瘡、毛囊炎10 19 37.93±12.13 11.03±4.98 8 8 3 6 4 4 9 5 1112 17 38.89±11.47 10.60±3.44 11 8 2 3 5 8 7 6 80.545 0.147 0.385 0.582 1.002＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05性別 年齡（歲，images/BZ_45_1491_1871_1509_1908.png±s）病程（年，images/BZ_45_1491_1871_1509_1908.png±s）2929

1.4 臨床療效評(píng)價(jià) 痊愈：皮損完全消退，且無(wú)瘙癢、疼痛感；顯效：皮損消退≥70%，且無(wú)瘙癢、疼痛感；好轉(zhuǎn)：皮損消退30%以上，但不足70%，但部分伴有瘙癢、疼痛感；無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?（顯效例數(shù)＋痊愈例數(shù)＋好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總病例數(shù)×100%[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件分析本研究數(shù)據(jù)，以百分率（%）描述計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)，以（±s）表示計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前、后VSS、UNC瘢痕量表評(píng)分比較 治療前2組在VSS、UNC瘢痕量表評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組治療后VSS、UNC瘢痕量表評(píng)分顯著低于同組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.74，P<0.05）；對(duì)照組治療后VSS評(píng)分、UNC瘢痕量表顯著低于同組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.39，P<0.05）；觀察組和對(duì)照組治療后VSS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.34，P<0.05）；觀察組和對(duì)照組治療后UNC瘢痕量表評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.45，P<0.05）。見(jiàn)表 2。

表2 2組患者治療前、后VSS、UNC瘢痕量表評(píng)分比較 （分，±s）

表2 2組患者治療前、后VSS、UNC瘢痕量表評(píng)分比較 （分，±s）

組別觀察組對(duì)照組n V S S 2929 t P U N C瘢痕量表治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P 11.05±2.11 2.43±0.33 8.74 <0.05 5.37±0.83 1.49±0.27 7.54 <0.0510.87±2.04 4.36±0.68 7.39 <0.05 5.40±0.64 2.86±0.59 6.69 <0.050.11 6.34 0.08 6.45>0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.2 2組患者治療前、后DLQI評(píng)分比較 治療前2組在癥狀、心理感受等十項(xiàng)內(nèi)容里評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組治療后評(píng)分明顯低于同組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.71，P<0.01）；對(duì)照組治療后評(píng)分明顯低于同組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.98，P<0.01）。見(jiàn)表 3。

表3 2組患者DLQI評(píng)分比較 （分，±s）

表3 2組患者DLQI評(píng)分比較 （分，±s）

組別觀察組對(duì)照組n 2929治療前 治療后 t P 9.71±4.37 4.11±2.89 7.71 <0.019.59±4.04 4.05±2.76 6.98 <0.01

2.3 2組患者臨床療效比較 觀察組總有效率為89.7%，高于對(duì)照組69.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.93，P<0.05）。見(jiàn)表 4。

表4 2組患者臨床療效比較 例（%）

2.4 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 2組患者治療后均出現(xiàn)較短暫的水腫性紅斑，觀察組出現(xiàn)1例持續(xù)性紅斑，對(duì)照組出現(xiàn)2例持續(xù)性紅斑；對(duì)照組出現(xiàn)1例色素沉著，2組均無(wú)色素減退、皮膚萎縮、皮膚感染等不良反應(yīng)。

3 討論

增生性瘢痕作為人體創(chuàng)傷修復(fù)后的產(chǎn)物，形成的確切機(jī)制目前尚不清楚，在病理層面上主要與成纖維細(xì)胞的過(guò)度增殖，以膠原蛋白為主的細(xì)胞外基質(zhì)過(guò)度沉積，膠原纖維排列紊亂有關(guān)，同時(shí)也與許多基因轉(zhuǎn)錄、信號(hào)通路、細(xì)胞因子相關(guān)。增生性瘢痕除了對(duì)患者帶來(lái)體貌改變，還會(huì)帶來(lái)瘙癢、疼痛等局部不適，嚴(yán)重的發(fā)生攣縮等功能障礙，給患者帶來(lái)嚴(yán)重的生理、心理負(fù)擔(dān)，所以改善患者的臨床癥狀，恢復(fù)其功能水平，提高生活質(zhì)量是臨床醫(yī)師頗為關(guān)注的內(nèi)容。

目前治療增生性瘢痕有外科手術(shù)、藥物、加壓、冷凍等多樣方法，且隨著光電理論與技術(shù)的不斷發(fā)展，激光治療增生性瘢痕受到國(guó)內(nèi)外醫(yī)療科研工作者推薦。2014年Anderson等[8]肯定剝脫性激光在瘢痕的治療中將發(fā)揮重要的作用，且早期干預(yù)將有益于攣縮等功能障礙的改善。超脈沖CO2點(diǎn)陣激光屬于剝脫性點(diǎn)陣激光，治療瞬間在患處組織給予點(diǎn)陣狀熱刺激，并產(chǎn)生若干排列一致柱形熱損傷治療孔，發(fā)揮熱刺激和氣化功能，均勻啟動(dòng)皮膚修復(fù)程序，對(duì)部分表皮發(fā)揮剝脫作用卻不會(huì)損傷微孔附近的皮膚，平頂脈沖提供更好的剝脫-凝固比，使創(chuàng)面快速恢復(fù)，同時(shí)可獲得全層皮膚的重建[9-10]。El-Zawahry等[11]對(duì)15例病理性瘢痕患者（增生性瘢痕11例，瘢痕疙瘩4例）行激光治療，檢測(cè)臨床療效和組織病理，結(jié)果顯示二者觀察標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分、真皮層膠原纖維的厚度和密度都有顯著下降，但只有增生性瘢痕的瘢痕厚度減少。El-Hoshy等[12]采用超脈沖CO2點(diǎn)陣激光治療燒傷后增生性瘢痕，治療后VSS、患者和觀察者瘢痕評(píng)估量表（Patient and observer scar assessment scale，POASA）評(píng)分顯著下降，其中瘢痕厚度及柔韌度改善最多，其次是血管，色素沉著改善最少；組織檢測(cè)中膠原纖維和彈性纖維的形態(tài)和排列均有明顯改善。Connolly等[5]發(fā)現(xiàn)CO2激光可以改善增生性瘢痕持續(xù)性紅斑，在組織學(xué)分析中，治療后血管密度，特別是淺表真皮的血管密度增加，這種血管的增加與臨床紅斑和血管分?jǐn)?shù)的下降有關(guān)。

山豆根為祖國(guó)傳統(tǒng)中藥，有清熱解毒，消腫止痛等功效，現(xiàn)代藥理研究顯示山豆根含有生物堿、多糖、黃酮等多種主要成分，其中生物堿、多糖被發(fā)現(xiàn)在多種抗腫瘤實(shí)驗(yàn)中有不同程度抑制腫瘤形態(tài)及功能的作用。山豆根生物堿包括苦參堿、氧化苦參堿活性成分，有研究發(fā)現(xiàn)苦參堿可以減少成纖維細(xì)胞數(shù)量，抑制其增殖活性，且抑制呈計(jì)量依賴(lài)性[13]，也可能通過(guò)促進(jìn)成纖維細(xì)胞凋亡，抑制膠原合成及影響線(xiàn)粒體功能來(lái)達(dá)到抑制作用[14]。

本次研究中利用超脈沖CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合山豆根治療增生性瘢痕，結(jié)果顯示在組內(nèi)的治療比較中，治療后VSS、UNC瘢痕量表評(píng)分顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組和對(duì)照組治療后VSS、UNC瘢痕量表評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明超脈沖CO2點(diǎn)陣激光對(duì)于增生性瘢痕引起的外觀、患處緊繃感、病理性疼痛和瘙癢等方面均有明顯改善，能夠通過(guò)柱狀微孔和剝脫面將藥物或其他生物活性物質(zhì)輸送到皮膚組織中。激光可以有效治療增生性瘢痕，但關(guān)于治療參數(shù)安全范圍的選擇，治療的最佳時(shí)機(jī)，結(jié)合哪種方法聯(lián)合治療最有效等方面仍需要激光理論和應(yīng)用技術(shù)的不斷成熟發(fā)展，臨床經(jīng)驗(yàn)的積累和更新。本次治療不良反應(yīng)對(duì)比中，觀察組治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況少于對(duì)照組，不良反應(yīng)主要發(fā)生在持續(xù)性紅斑、色素沉著等方面，說(shuō)明山豆根外用治療可以有效緩解增生性瘢痕帶來(lái)的紅腫、色素沉著等問(wèn)題，色素沉著可能與激光所借助的微創(chuàng)光熱效應(yīng)作用相關(guān)。通過(guò)聯(lián)合治療，增生性瘢痕患者生活質(zhì)量方面改善較明顯，尤其對(duì)瘢痕生長(zhǎng)在面部的患者來(lái)說(shuō)，其心理感受和社交、娛樂(lè)這兩方面改變最大；性活動(dòng)、性隱私在調(diào)查中一直未能被記錄，而作息、飲食、保健等問(wèn)題很受重視，間接說(shuō)明社會(huì)生活、經(jīng)濟(jì)水平發(fā)生巨大變化。

綜上所述，超脈沖CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合山豆根治療增生性瘢痕有效且安全性高，不良反應(yīng)率低，患者生活質(zhì)量改善明顯，但由于病例量少，觀察治療周期短，還需更深入的循證驗(yàn)證。