余雄偉，張 薇，陳爭越，聶振禹，包蓓艷

(寧波市泌尿腎病醫(yī)院 腎內(nèi)科，浙江 寧波 315100)

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD) 是由于各種原發(fā)性或繼發(fā)性原因?qū)е履I臟功能受損而出現(xiàn)的臨床疾病。近年的研究顯示，國內(nèi)CKD 總患病率已達(dá)10.8%，據(jù)此估計(jì)我國現(xiàn)有成年CKD 患者已達(dá)1.2億[1]。CKD 為一種高患病率、高病死率疾病，且明顯增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，造成巨額的社會醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，已經(jīng)成為全球公共衛(wèi)生健康的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[2]。在瑞士、加拿大、美國等國家針對慢性疾病患者的體力活動調(diào)查顯示，體力運(yùn)動不足所引起的生活質(zhì)量下降、疾病進(jìn)展等，已經(jīng)是影響全球疾病病死率的第四大危險(xiǎn)因素[1,3]。目前尚無明確的指南指導(dǎo)CKD患者的運(yùn)動方案。本研究探討CKD腹膜透析患者個(gè)體化的康復(fù)運(yùn)動方案，為臨床醫(yī)務(wù)人員實(shí)施康復(fù)運(yùn)動指導(dǎo)提供借鑒和參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

1.1.1 選取 回顧性納入2016年1月—2017年12月在寧波市泌尿腎病醫(yī)院腹膜透析中心進(jìn)行穩(wěn)定腹膜透析治療的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)CKD中接受門診腹膜透析者；(2)年齡18～70周歲；(3)得到至少2個(gè)月以上穩(wěn)定的腹透治療，目前病情穩(wěn)定；(4)無心、肝、腦、肺等嚴(yán)重臟器并發(fā)癥及影響患者參與運(yùn)動的神經(jīng)肌肉障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者或家屬不知情、不同意參與研究、拒絕留取標(biāo)本及不合作者；(2)腎移植術(shù)后狀態(tài)；(3)血壓過高：收縮壓≥180 mmHg，舒張壓≥110 mmHg；(4)貧血(Hb≤80 g/L)；(5)已進(jìn)行規(guī)律運(yùn)動鍛煉3個(gè)月以上的患者。所有患者均使用Baxter公司的PD-2雙聯(lián)系統(tǒng)PD液。以上所有入選者均獲得本人及其家屬同意。

1.1.2 分組 入選患者按人數(shù)1∶1比列在雙盲條件下隨機(jī)分為對照組和干預(yù)組，記錄所有入選者初始血壓平均數(shù)，體脂率，骨骼肌含量，BMI指數(shù)等。所有患者接受常規(guī)規(guī)律腹膜透析和健康宣教，干預(yù)組另予以3個(gè)月的運(yùn)動干預(yù)：有氧-抗阻運(yùn)動，3月后收集所有患者血壓指數(shù)，予體脂機(jī)再次體測患者體脂，骨骼肌含量，BMI指數(shù)等。

1.2 人體成分分析 受試者禁食10 h后，于次日早晨8∶00于腹透門診同一臺體脂機(jī)(韓國麥森 inbody 720)上進(jìn)行測量，分析其體內(nèi)蛋白質(zhì)、無機(jī)鹽、脂肪等含量。

1.3 血壓測量 受試者禁食10 h后，于次日早晨8∶00用同一牌子的電子血壓計(jì)進(jìn)行右上臂的血壓測量，測量前先靜心休息20 min。靜態(tài)下測定無創(chuàng)袖帶血壓至少2 次，取其平均值。

1.4 運(yùn)動干預(yù) 采用美國物理治療協(xié)會Thera-Band彈力帶操作指南，有氧運(yùn)動形式主要為步行、騎自行車等與生活緊密相關(guān)的形式。抗阻運(yùn)動動作為：進(jìn)行Thera-band彈力帶抗阻訓(xùn)練。Thera-band 彈力帶抗阻訓(xùn)練進(jìn)行肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展和膝關(guān)節(jié)屈、伸共4個(gè)動作的訓(xùn)練。每次動作末端維持10 s，每個(gè)動作做10次，后休息20 s，進(jìn)行下一個(gè)動作，4個(gè)動作做完為1次抗阻訓(xùn)練。每月第一次抗阻訓(xùn)練開始前重新進(jìn)行Borg評分，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗阻負(fù)荷。每次運(yùn)動均先進(jìn)行5 min的熱身運(yùn)動以牽伸大肌群動作為主，結(jié)束時(shí)進(jìn)行5 min的整理運(yùn)動。運(yùn)動頻率：抗阻運(yùn)動每周兩次。有氧運(yùn)動每周三次，運(yùn)動持續(xù)時(shí)間：抗阻運(yùn)動一般為20 min。有氧運(yùn)動持續(xù)30～60 min，避免過度運(yùn)動。運(yùn)動干預(yù)周期：3 個(gè)月。

1.5 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及評價(jià) 依據(jù)《中國高血壓防治指南2018年修訂版》[4]采用標(biāo)準(zhǔn)差法作為評價(jià)血壓波動的指標(biāo)。根據(jù)《中國超重/肥胖醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療專家共識(2016版)》BMI指數(shù)及相關(guān)體質(zhì)指數(shù)作為評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 20.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，正態(tài)分布&方差齊(方差齊性檢驗(yàn))，則采用t檢驗(yàn)，否則采用秩和檢驗(yàn)分析；相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入114 例 PD 患者，其中男62例(54.0%)，平均年齡47.6±14.5歲；女52例(46.0%)，平均年齡41.6±20.5歲；中位透析時(shí)間35.47±23.95月，tKt/v 1.78±0.29；慢性腎小球腎炎98例(86.0%)，多囊腎7例(6.1%)，狼瘡性腎炎3例(2.6%)，糖尿病腎病6例(5.3%)。對照組及干預(yù)組各57例，2組一般資料及各項(xiàng)初始指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

2.2 各指標(biāo)情況 3月后，干預(yù)組的血壓、體脂率、骨骼肌含量，與運(yùn)動前及對照組同期比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，BMI指數(shù)差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；詳見表2。

圖1 患者收縮壓與體脂率的相關(guān)性

圖2 患者骨骼肌含量與收縮壓的相關(guān)性曲線圖

表2 兩組患者3月后各指標(biāo)對比

2.3 血壓與體脂率、骨骼肌質(zhì)量的相關(guān)性 Pearson相關(guān)分析顯示，患者收縮壓與體脂率呈現(xiàn)正相關(guān)(r=0.705，P<0.05)，患者的收縮壓與骨骼肌質(zhì)量呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)(r=-0.673，P<0.05)；如圖1，圖2。

3 討論

有研究發(fā)現(xiàn)，CKD患者的體力活動形式較為單一，不到1/3的患者有中或重體力活動，多數(shù)只有步行一種活動形式，少數(shù)除靜坐外沒有任何形式的體力活動。有近30%的患者體力活動處于低水平[6]。本研究對PD患者進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動干預(yù)，發(fā)現(xiàn)有氧-抗阻運(yùn)動對于更好得控制患者的血壓具有積極的意義。

CKD 患者的高分解代謝往往導(dǎo)致肌肉量的減少。肌肉量減少與體力活動不足密切相關(guān)。在早期CKD 中肌肉量已經(jīng)開始出現(xiàn)下降，并隨著CKD 進(jìn)展繼續(xù)丟失，導(dǎo)致進(jìn)入透析的患者存在肌肉減少癥[7]。同時(shí)國外有一項(xiàng)通過觀察運(yùn)動對慢性腎功能不全非透析期患者心功能及血壓影響的研究發(fā)現(xiàn)[8]，經(jīng)過4個(gè)月的持續(xù)體力運(yùn)動鍛煉，患者在靜息狀態(tài)下平均收縮壓及舒張壓分別從146/87 mmHg降至124/78 mmHg；Mihaescu等[9]研究表明，透析期間的耐力運(yùn)動療法對患者的動脈硬化、體成分、身體活動能力有積極的影響，從而降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。

本研究也監(jiān)測了患者運(yùn)動后身體指數(shù)的變化，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組的患者體脂數(shù)及骨骼肌含量對比對照組有明顯提高；Pearson相關(guān)分析顯示患者血壓與體脂數(shù)呈正相關(guān)，與骨骼肌含量呈負(fù)相關(guān)。因此我們可以認(rèn)為在維持性腹膜透析患者中，隨著康復(fù)運(yùn)動的介入，腹膜透析患者通過適當(dāng)康復(fù)運(yùn)動可能有助于高血壓的控制。

該研究仍有許多局限與不足，首先我們發(fā)現(xiàn)BMI指數(shù)在康復(fù)運(yùn)動中并未出現(xiàn)任何有意義的改變，這可能與我們的研究時(shí)間不夠長有關(guān)，其次我們無法完全規(guī)避實(shí)驗(yàn)中途降壓藥物的調(diào)整對本實(shí)驗(yàn)的影響，但是加大樣本數(shù)量應(yīng)該能夠?qū)σ?guī)避該問題提供幫助。我們還發(fā)現(xiàn) BMI指數(shù)本身可能具有一些局限性，患者多為成年人，短時(shí)間內(nèi)體重身高并不會有明顯的改變，而肌肉含量的改變是BMI指數(shù)所無法衡量的。因此BMI指數(shù)結(jié)果陰性并不影響我們最終的研究結(jié)果。在腹透患者參與的運(yùn)動鍛煉中，以有氧運(yùn)動為主，多數(shù)腹透患者對抗阻訓(xùn)練普遍不夠重視，容易造成康復(fù)運(yùn)動中抗阻訓(xùn)練的依從性不達(dá)標(biāo)。由于多數(shù)的腹膜透析患者日常生活中體力活動普遍不足，易于在康復(fù)運(yùn)動中發(fā)生心血管不良事件、肌肉損傷等不良事件。

綜上所述，腎臟病的替代治療或非腎替代治療方式能延長CKD患者的壽命，然而未必能顯著提高CKD患者的生活質(zhì)量，一定的康復(fù)治療可對腹膜透析患者尤其是其中高血壓患者起到積極的作用。