張航清，胡秀美，來菊英

(杭州市江干區(qū)人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，浙江 杭州 310021)

產(chǎn)后尿潴留是指產(chǎn)后膀胱內(nèi)有大量尿液而又不能自動(dòng)排出[1]，包括剖宮產(chǎn)術(shù)后停留置導(dǎo)尿后6 h內(nèi)發(fā)生無法自行排尿的尿潴留，和陰道分娩(包括陰道手術(shù)助產(chǎn))分娩過后6 h內(nèi)發(fā)生無法自行排尿的尿潴留[2]。產(chǎn)后尿潴留不僅造成產(chǎn)婦身心痛苦，影響子宮收縮，也對產(chǎn)后恢復(fù)帶來不利。產(chǎn)后尿潴留常見治療方法為按摩熱敷恥上膀胱區(qū)及外陰部，聽流水聲引起排尿反射，但常常不能奏效。常規(guī)臀部肌注新斯的明針法有部分產(chǎn)婦需要進(jìn)行再次導(dǎo)尿留置尿管，不但增加產(chǎn)婦的痛苦，延長住院時(shí)間，而且增加尿路感染的機(jī)會(huì)。本研究采用新斯的明陰部神經(jīng)封閉治療產(chǎn)后尿潴留，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月—2018年3月在我院住院分娩發(fā)生產(chǎn)后尿潴留[3]的產(chǎn)婦80例，均剖宮產(chǎn)術(shù)后24 h停留置導(dǎo)尿后6 h內(nèi)和陰道分娩后6 h內(nèi)發(fā)生無法自行排尿，剖宮產(chǎn)術(shù)中無異常情況，排除具有妊娠合并癥及并發(fā)癥的、第二產(chǎn)程延長的、會(huì)陰側(cè)切及裂傷嚴(yán)重的、新生兒為巨大兒的、需要產(chǎn)鉗或胎吸分娩的患者，應(yīng)用藥物如安定、硫酸鎂的患者，排除泌尿系統(tǒng)感染、結(jié)石、狹窄梗阻患者，查尿常規(guī)均在正常范圍內(nèi)。其中剖宮產(chǎn)術(shù)后40例、陰道分娩40例，體溫均正常，心率60～100次/分，血壓90/60～140/90 mmHg，體重指數(shù)(BMI)19～24 kg/m2，分別隨機(jī)平均分成治療組40例與對照組40例(每組含剖宮產(chǎn)術(shù)后和陰道分娩患者各20例)。治療組年齡20～45歲，平均34.56±8.21歲；孕周36～41周，平均38.81±1.09周；產(chǎn)次1～3次，平均1.63±0.31次。對照組年齡21～44歲，平均34.42±8.36歲；孕周36～41周，平均38.70±1.22周；產(chǎn)次1～3次，平均1.51±0.44次。兩組患者的年齡、孕周、產(chǎn)次等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究已通過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療 治療組：產(chǎn)婦取膀胱截石位，常規(guī)消毒會(huì)陰后用9號(hào)麻醉穿刺針于坐骨結(jié)節(jié)前緣的內(nèi)后側(cè)經(jīng)皮穿刺朝坐骨棘進(jìn)針，直達(dá)下緣，再進(jìn)針深入2 cm左右，回抽無血后即可注射藥物。每側(cè)先注入0.5%利多卡因(國藥集團(tuán)容生制藥有限公司)100 mg，再注入0.5 mg新斯的明。對側(cè)同法操作。對照組：常規(guī)給予新斯的明針1 mg臀部肌肉注射治療。

1.3 觀察項(xiàng)目 觀察兩組治療后第一次自行排尿顯效時(shí)間、殘余尿量(用膀胱容量測定儀測量)、一次自行排尿成功率。如治療后產(chǎn)婦第一次能自行排尿且膀胱殘余尿量<50 mL即顯效，膀胱殘余尿量50～100 mL為有效，膀胱殘余尿量>100 mL為無效。一次自行排尿成功率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 利用軟件SPSS20.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

陰道分娩者治療組一次自行排尿成功率(100%)高于對照組(70%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.059，P=0.008)；剖宮產(chǎn)者治療組一次自行排尿成功率(90%)高于對照組(60%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.800，P=0.028)。兩組自行排尿顯效時(shí)間詳見表1。

表1 治療后兩組自行排尿顯效時(shí)間比較

3 討論

產(chǎn)后尿潴留是產(chǎn)褥期常見的并發(fā)癥之一，往往是急性完全性尿潴留。產(chǎn)婦開始有尿急窘迫感，繼而出現(xiàn)非意識(shí)性的膀胱收縮，不能抑制，出現(xiàn)難以忍受的疼痛，同時(shí)下腹部顯示出球形膨出的膀胱。產(chǎn)后尿潴留排除膀胱、尿道器質(zhì)性梗阻外，多由于排尿功能障礙而發(fā)生的神經(jīng)源性尿潴留[4]。

陰道分娩后尿潴留多發(fā)生于第二產(chǎn)程滯產(chǎn)者，由于胎先露對膀胱頸及骨盆底的長時(shí)間壓迫，產(chǎn)生暫時(shí)性神經(jīng)支配障礙，以及尿道周圍或膀胱三角區(qū)水腫，膀胱肌肉收縮功能障礙；尿道、尿道外口、陰道及外陰、會(huì)陰創(chuàng)傷疼痛，反射性抑制，使膀胱括約肌痙攣，增加排尿困難，加之產(chǎn)后患者腹壁松弛，膀胱肌張力差，對內(nèi)部張力的增加不敏感，而致尿潴留[5]。會(huì)陰裂傷修補(bǔ)或會(huì)陰側(cè)切，影響陰部神經(jīng)，局部傷口疼痛產(chǎn)生反射性盆底肌肉痙攣引起排尿障礙。剖宮產(chǎn)術(shù)后尿潴留多由于剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)剝離膀胱會(huì)損傷骨盆神經(jīng)及其分布的末梢纖維，另外，剖宮產(chǎn)術(shù)后切口疼痛，腹壁松弛及不習(xí)慣臥位排尿等因素，也可影響排尿[6]。

本研究采用新斯的明聯(lián)合利多卡因?qū)﹃幉可窠?jīng)進(jìn)行封閉治療產(chǎn)后尿潴留，結(jié)果顯示，治療組的自行排尿顯效時(shí)間明顯短于對照組，殘余尿量明顯少于對照組，自行排尿成功率顯著。提示，新斯的明陰部神經(jīng)封閉治療產(chǎn)后尿潴留療效顯著。從藥理上講，新斯的明是一種膽堿酯酶抑制劑，能抑制膽堿酯酶活性，激動(dòng)膽堿能神經(jīng)，使膽堿受體的乙酰膽堿濃度增加，增加乙酰膽堿的作用，興奮膀胱平滑肌，增加膀胱逼尿肌的收縮力，使尿道括約肌舒張而起排尿作用[7]。尿道外括約肌是控制排尿的關(guān)鍵因素，受陰部神經(jīng)控制，起到收縮關(guān)閉尿道內(nèi)控或協(xié)調(diào)尿道開放的作用。陰部神經(jīng)來自陰部神經(jīng)叢，神經(jīng)纖維由骶2、3、4神經(jīng)前支組成，內(nèi)含許多副交感神經(jīng)纖維，其與陰部內(nèi)動(dòng)脈伴行，自梨狀肌下緣離開骨盆，再繞過坐骨棘后方經(jīng)坐骨小孔重返盆腔，并于肛提肌下方沿坐骨肛門窩的外側(cè)壁穿過陰部管達(dá)會(huì)陰部，是引起會(huì)陰痛的主要神經(jīng)[8]。利多卡因是一種局部浸潤麻醉藥，該藥品注射后，組織分布快而廣，起效快，彌散力強(qiáng)，在血藥濃度低用量少的情況下，出現(xiàn)鎮(zhèn)痛作用，提高痛閾，使用安全，副反應(yīng)少，過敏反應(yīng)罕見報(bào)道。

雖然新斯的明陰部神經(jīng)封閉治療產(chǎn)后尿潴留具有明顯的優(yōu)勢，但根據(jù)大量的臨床經(jīng)驗(yàn)，陰部神經(jīng)距體表的深度比較深，在個(gè)體解剖上是存在差異的，其周圍有伴行血管，所以治療中定位要準(zhǔn)確，這對于操作者的技術(shù)要求較高，因此手術(shù)者一定要熟練掌握手術(shù)操作方法，才能取得良好效果。