薛 痕，常曉東，馬 霞，魏書彬，楊有芹

(四川省雅安市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，四川 雅安 625000)

雅安市位于四川盆地西部，屬成都平原向青藏高原過渡地帶，蜂蜇傷較為常見。研究顯示，急性腎損傷(AKI)作為蜂蟄傷最常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率可高達(dá)80%以上，死亡率22.73%～25%，合并多器官功能障礙綜合征(MODS)的AKI患者死亡率甚至超過60%[1，2]。我院從2013年起在激素治療基礎(chǔ)上序貫給予血漿灌流(PP)聯(lián)合血漿置換(PE)、連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(CVVH)治療重癥蜂蟄傷致MODS患者，明顯降低了死亡率，取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2013年7月至2018年10月我院收治的35例重癥蜂蜇傷患者，均符合MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，男17例，女18例，年齡(65.8±6.8)歲，蜂蜇傷(48.3±8.5)處，蜇傷后8～48 h入院。臨床表現(xiàn)均有傷口疼痛、壞死，納差、腹脹、精神差、解醬油色尿以及少尿無尿等。1例出現(xiàn)呼吸困難、端坐呼吸，2例煩躁不安，2例嘔血、解黑大便。所有患者均無心、肝、腎疾病病史。本研究并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對象簽署知情同意書。

1.2 治療方法①糖皮質(zhì)激素資料：每日靜脈滴注甲潑尼龍80～160 mg，按溶血程度確定劑量，根據(jù)乳酸脫氫酶(LDH)的下降程度減量或停藥。②給予補(bǔ)液、保肝、護(hù)胃、保護(hù)心肌、堿化尿液，糾正電解質(zhì)酸堿紊亂，對癥支持治療。出現(xiàn)呼吸衰竭則給予呼吸機(jī)支持治療。③序貫血液凈化治療：所有患者入院當(dāng)天建立血管通路，開始PP聯(lián)合PE序貫CVVH治療。具體操作：連接管路，血漿分離器與血液灌流器串聯(lián)，血漿分離器為旭化成膜型血漿分離器OP-08，血液灌流器為珠海健帆生物科技有限公司HA330型；貝朗CRRT機(jī)，采用CVVH模式，血流速度130～140 ml/min，血漿分離速度20～30 ml/min，治療量3 L，PP之后行PE治療，置換量1200～1500 ml，血流量120～140 ml/min，PE結(jié)束后予CVVH治療。CVVH治療用高通量血液濾過器AV600，血流量180～250 ml/min，置換量3 L/h。PP聯(lián)合PE每日一次，根據(jù)病情決定治療次數(shù)。首個(gè)72 h內(nèi)CVVH治療時(shí)間>12 h/天，72 h后視病情調(diào)整腎臟替代治療模式。平均PP聯(lián)合PE次數(shù)為2～4次，CVVH治療時(shí)間為(78±42)h。

1.3 觀察指標(biāo)入院當(dāng)天行三大常規(guī)、肝腎功、心肌酶譜、電解質(zhì)、凝血全套、血?dú)夥治觥⒓〖t蛋白(MYO)等檢查，此后定期檢查直至指標(biāo)正常。按照MODS病情嚴(yán)重度評(píng)分系統(tǒng)[3]進(jìn)行評(píng)分。收集MODS評(píng)分、CVVH治療時(shí)間、進(jìn)入多尿期時(shí)間、腎功能恢復(fù)時(shí)間以及預(yù)后等資料。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，重復(fù)測量數(shù)據(jù)比較采用方差分析及LSD-t檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后生化指標(biāo)及MODS評(píng)分變化治療后各時(shí)間點(diǎn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素(TBIL)、MYO、LDH、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平及MODS評(píng)分比較，住院第3天最高(P< 0.05)；隨著治療的進(jìn)行，上述指標(biāo)逐漸下降，第14天AST、ALT、TBIL、CK、CK-MB等指標(biāo)基本恢復(fù)正常，第30天LDH和MYO基本恢復(fù)正常。治療后各時(shí)間點(diǎn)血肌酐(SCr)水平比較，住院第14天最高(P< 0.05)。見表1。

表1 治療前后生化指標(biāo)及MODS評(píng)分變化

*與第3天比較，P< 0.05；■與第7天比較，P< 0.05；▲與第14天比較，P< 0.05

2.2 預(yù)后情況35例中痊愈30例(85.71%)，死亡2例(5.71%)，轉(zhuǎn)為慢性腎功能不全2例，失訪1例。進(jìn)入多尿期時(shí)間為(15.4±7.8)天，腎功能恢復(fù)正常時(shí)間為(35.8±10.3)天。

3 討論

蜂毒是一種成分復(fù)雜的混合物，主要由多肽類(如蜂毒肽、蜂毒明肽及肽401)、酶類(如磷脂酶A2)及胺類等具有生物活性的物質(zhì)組成[2]。蜂毒可以引起過敏反應(yīng)，溶血，神經(jīng)系統(tǒng)、肝、腎、肺及心臟損害。MODS是急性蜂蜇傷死亡的最主要原因[2]。本研究中所有患者均發(fā)生溶血、橫紋肌溶解，AKI，中毒性肝損害，中毒性心肌炎，病情均危重，MODS評(píng)分為(13.2±3.1)分。

過敏反應(yīng)是蜂蜇傷后的早期反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗過敏、抗休克、抗溶血和提高機(jī)體應(yīng)激能力的作用。使用的糖皮質(zhì)激素治療蜂蜇傷的劑量目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。有研究[4]表明對于蜂蜇傷所致MODS，常規(guī)大劑量甲潑尼龍(80～160 mg/d)與沖擊治療(500 mg/d或1000 mg/d)相比，生存率無差異。因此，本研究采用常規(guī)大劑量甲潑尼龍，隨患者溶血減輕逐漸減量，多數(shù)2周內(nèi)停用，未發(fā)現(xiàn)激素帶來的明顯副作用。

目前蜂蟄傷缺乏有效的解毒藥物。血液凈化治療能夠清除血液中的毒素，在重癥蜂蜇傷治療中起著至關(guān)重要的作用。血液凈化治療蜂蜇傷致MODS國內(nèi)外研究尚不多，國內(nèi)有PE聯(lián)合CVVH，配對血漿濾過吸附聯(lián)合高容量血液濾過治療蜂蟄傷的報(bào)道[5，6]。但采用PP+PE+CVVH序貫治療蜂蟄傷所致MODS，國內(nèi)未見相同報(bào)道。

蜂毒的主要成份為肽類物質(zhì)，該類毒素分子量大。蜂毒導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞、橫紋肌溶解產(chǎn)生“二級(jí)毒物”—血紅蛋白、肌紅蛋白，也屬大分子物質(zhì)。蜂蟄傷后機(jī)體產(chǎn)生的大量TNF-α、IL-6等炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子，也是大分子物質(zhì)。HP通過吸附作用，不但能夠清除血液中的中大分子毒素物質(zhì)，還可清除與血漿蛋白結(jié)合的蜂毒如磷脂酶A2，以及脂溶性高的毒物和炎癥介質(zhì)[6]。但HP為全血吸附，常對血小板、紅細(xì)胞等產(chǎn)生破壞。而PP是應(yīng)用血漿膜式分離技術(shù)，將血漿從血液中分離出來，送入血液灌流器，將血漿中的毒素經(jīng)血液灌流器吸附后再回輸體內(nèi)，對血小板、紅細(xì)胞等無任何破壞，避免了全血灌流易帶來的血小板減少、溶血等不良反應(yīng)。但是PP不能補(bǔ)充白蛋白、凝血因子以及其他生物活性物質(zhì)，限制了血清白蛋白及凝血功能的改善，且灌流器容易出現(xiàn)飽和現(xiàn)象[7]。PE通過血漿分離裝置將血漿分離并濾出，棄去患者異常血漿后將血液的有形成分以及所補(bǔ)充的置換液回輸體內(nèi)，可清除體內(nèi)致病因子達(dá)到治療目的。本研究發(fā)現(xiàn)，PP聯(lián)合PE既可有效清除蜂毒及其他有害物質(zhì)，又能補(bǔ)充血漿蛋白、凝血因子等生物活性物質(zhì)，有利于中止溶血，保護(hù)心臟和肝臟功能，而且可以節(jié)省40%～50%血漿用量，最大限度克服了單純PE固有的缺點(diǎn)[7]。重癥蜂蟄傷發(fā)生MODS者通常有AKI存在，僅僅采用PP聯(lián)合PE治療不能糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。CVVH則可通過對流和彌散緩慢清除血液中的中小分子毒素，清除機(jī)體多余的水份，糾正電解質(zhì)酸堿紊亂，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。但是CVVH對大分子溶質(zhì)的清除療效不確切，對與蛋白相結(jié)合的蜂毒和炎性介質(zhì)清除效果差。故對重癥蜂蟄傷致MODS患者，本研究采用了PP+PE+CVVH治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)既有效清除了蜂毒、“二級(jí)毒物”、炎性介質(zhì)等大分子物質(zhì)，又可以維持患者水、電解質(zhì)、酸堿平衡，死亡率明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道[1，2，8]，治愈率高于文獻(xiàn)報(bào)道[8]，溶血、橫紋肌溶解、肝和心肌損傷恢復(fù)快，進(jìn)入多尿期平均時(shí)間較報(bào)道[8]明顯縮短。雖本研究納入的病例病情更加危重，但比報(bào)道[8]的腎功能恢復(fù)時(shí)間短。

綜上，血液凈化是治療蜂蜇傷致MODS者的有效措施。但是單一的血液凈化治療模式效果有限，大劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合序貫血液凈化治療可以明顯改善蜂蟄傷致MODS患者的預(yù)后。但由于本研究樣本量較小，未設(shè)立對照組，研究結(jié)果還有待大樣本隨機(jī)對照研究進(jìn)一步驗(yàn)證。