甘林望，吳蔚樺，李 麗，高利超，歐三桃（通信作者）

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院〈四川省腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心〉腎病內(nèi)科 四川 瀘州 646000）

我國幅員遼闊，地形地貌多樣，蜂類繁多，蜂螫傷的發(fā)生率較高。人體被蜂螫傷后，輕者蜇傷處可出現(xiàn)局部反應(yīng)，重者可引發(fā)嚴(yán)重的全身過敏反應(yīng)，甚至同時(shí)或序貫發(fā)生多臟器損害，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡，危害人類健康。蜂蜇傷無特效治療方法，治療效果受多種因素影響，重癥蜂蜇傷患者，病情常快速進(jìn)展，并發(fā)癥多且重，治療難度大，病死率較高。本文旨在探討蜂蜇傷患者死亡的危險(xiǎn)因素，以期能幫助臨床醫(yī)生早期發(fā)現(xiàn)具有死亡高風(fēng)險(xiǎn)的蜂蜇傷患者，以便早期采取積極治療措施，降低蜂蜇傷患者病死率。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010 年10 月—2020 年10 月西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的191 例蜂蜇傷患者病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次診斷為蜂蜇傷、初始治療者；②年齡18 ～70 歲；③最近1 個(gè)月內(nèi)沒有食物、藥物中毒或其他蟲咬傷病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①自動(dòng)放棄治療；②蜂蜇傷前已存在臟器功能損害；③蜂蜇傷前已存在嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病、腫瘤、免疫缺陷、長期服用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑；④病史資料不完整。

1.2 方法

由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員向蜂蜇傷患者和（或）其家屬詢問病史并搜集實(shí)驗(yàn)室檢查及治療數(shù)據(jù)，包括性別、年齡、生命體征、蜂蜇傷部位及數(shù)量、蜂蜇傷至第1 次就診時(shí)間、血常規(guī)、血生化、血電解質(zhì)、DIC 檢查、血?dú)夥治?、心肌損傷標(biāo)志物、血液凈化治療等相關(guān)臨床資料。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 191 例蜂蜇傷患者基本情況

蜂蜇傷患者平均年齡為（49.98±14.32）歲，總病死率為9.95%，男性女性病死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見表1。

表1 191 例蜂蜇傷患者性別病死情況比較

2.2 蜂蜇傷患者死亡危險(xiǎn)因素的單因素分析

191 例蜂蜇傷患者中，死亡組與存活組比較，性別和年齡均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但死亡組蜂蜇傷數(shù)量≥30 個(gè)、蜂蜇傷部位≥3 個(gè)、蜂蜇傷至第1 次就診時(shí)間≥6 h、發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）、發(fā)生MODS以及行血液凈化治療的比例均大于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 蜂蜇傷死亡組與存活組患者各因素比較[n（%）]

2.3 蜂蜇傷患者死亡危險(xiǎn)因素的多因素Logistic 回歸分析

以蜂蜇傷患者的死亡為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的蜂蜇傷數(shù)量、蜂蜇傷部位、蜂蜇傷至第1 次就診時(shí)間、SIRS、MODS 以及血液凈化治療設(shè)為自變量，進(jìn)行多重線性回歸分析，見表3。結(jié)果表明，蜂蜇傷數(shù)量越多、蜂蜇傷至第1 次就診時(shí)間越長、存在SIRS及MODS的蜂蜇傷患者是發(fā)生死亡的危險(xiǎn)因素（＜0.05）。

表3 蜂蜇傷病例死亡危險(xiǎn)因素回歸分析

3.討論

由于目前尚無被廣泛認(rèn)可的蜂蜇傷患者確切的病死率。Xie 等一項(xiàng)多中心回顧性研究納入1 091 例住院患者，統(tǒng)計(jì)其院內(nèi)病死率為5.1%。陳洪流等對103 例蜂蜇傷患者的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)其病死率為8.74%。本文顯示，蜂蜇傷患者的病死率為9.95%，表明蜂蜇傷患者病死率高，需引起臨床醫(yī)生高度重視。

相關(guān)研究表明，蜂蜇傷后的嚴(yán)重程度取決于蜂蜇傷數(shù)量。蜂蜇傷皮損數(shù)＞30 個(gè)將被考慮為重度蜂蜇傷。蜂蜇傷數(shù)量越多，提示進(jìn)入例體內(nèi)的蜂毒量更大，引起中毒反應(yīng)將更強(qiáng)。蜂蜇傷傷口數(shù)量是判斷患者48 h 內(nèi)存活的重要依據(jù)。孫鈺文等在對507 例胡蜂蜇傷患者的統(tǒng)計(jì)分析中發(fā)現(xiàn)，在死亡的26 例患者中，蜇傷針數(shù)大于30 個(gè)者占65.38%，其病死率最高。本文結(jié)果也顯示，蜂蜇傷數(shù)量是蜂蜇傷患者死亡危險(xiǎn)因素（＜0.05）。提示蜂蜇傷的數(shù)量越多，患者越容易發(fā)生死亡。

蜂螫傷導(dǎo)致的過敏反應(yīng)常發(fā)生于螫傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)，可持續(xù)長達(dá)48 h，過敏反應(yīng)的發(fā)生增加蜂螫傷患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)識(shí)別并規(guī)范處理蜂螫傷相關(guān)過敏反應(yīng)，可能有助于改善蜂螫傷患者的預(yù)后。有研究發(fā)現(xiàn)，蜂螫傷患者的預(yù)后取決于螫傷后是否得到及時(shí)救治等因素，蜂螫傷后數(shù)分鐘至24 h，尤其是6 h 內(nèi)的急救處理被稱為是蜂螫傷救治的“黃金6 h”。本文結(jié)果顯示，蜂蜇傷至第1 次就診時(shí)間未在6 h 內(nèi)的比例越大，越容易發(fā)生死亡（＜0.05）。提示縮短蜂蜇傷至首次就診的時(shí)間，及時(shí)就診并獲得及時(shí)救治，可減少蜂蜇傷患者死亡事件的發(fā)生。

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，存在MODS 的蜂蜇傷患者發(fā)生死亡更常見，有50%蜂蜇傷的患者死于MODS。2019 年3 月，有超過800 名科學(xué)家聯(lián)名反對使用值決定統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，他們認(rèn)為不應(yīng)該僅僅因?yàn)橹荡笥谀硞€(gè)臨界值，而下結(jié)論說兩組之間“沒有差異”或者“沒有關(guān)聯(lián)”。本文多因素Logistic 回歸分析顯示，MODS 變量與蜂蜇傷死亡危險(xiǎn)因素相關(guān)性的值為0.057，考慮到樣本量小，OR 值為14.978，同時(shí)考慮到MODS 在蜂蜇傷中的臨床重要性，值為0.057，已非常接近0.05，故判斷為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明蜂蜇傷患者一旦發(fā)生MODS，其死亡風(fēng)險(xiǎn)更高。

SIRS 是在重癥監(jiān)護(hù)病房患者中經(jīng)常遇到的并發(fā)癥，SIRS 對預(yù)測疾病嚴(yán)重程度、器官衰竭和結(jié)局具有重要意義。SIRS 與器官功能障礙和病死率相關(guān)。Xie 等統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)大多數(shù)蜂蜇傷患者存在溶血或橫紋肌溶解，并可能導(dǎo)致SIRS 甚至MODS。本文表明，發(fā)生SIRS 的蜂蜇傷患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增大（＜0.05），提示積極處理SIRS，防止其進(jìn)展至MODS，可以降低死亡的發(fā)生率。

綜上所述，蜂蜇傷數(shù)量、蜂蜇傷至第1 次就診時(shí)間、存在SIRS 及MODS 是蜂蜇傷死亡的危險(xiǎn)因素（＜0.05）。因此，若不幸被蜂蜇傷，必須及時(shí)就醫(yī)，一旦發(fā)生SIRS或者M(jìn)ODS，應(yīng)引起高度重視，積極采取有效治療措施，挽救患者生命，盡量減少死亡事件的發(fā)生，改善患者預(yù)后。