譚鈞城，石 柳，張永建

(四川省眉山市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 眉山 620000)

硬膜下血腫指顱內(nèi)出血所致血液異常積聚在硬腦膜及蛛網(wǎng)膜之間，時間超過3周則為慢性硬膜下血腫(chronic subdural haematoma，CSDH)。CSDH是神經(jīng)外科常見疾病之一，臨床就診的多以伴隨有神經(jīng)功能損傷癥狀或顱內(nèi)高壓癥狀就診。癥狀性慢性硬膜下血腫首選治療方式為鉆孔引流術(shù)，但常規(guī)鉆孔后硬膜下持續(xù)引流有相關(guān)并發(fā)癥、復(fù)發(fā)風(fēng)險較高，探索更好的手術(shù)方案意義重大。硬膜下放置引流管位于腦皮質(zhì)表面，而骨膜下引流管可能對腦皮質(zhì)創(chuàng)傷更小，手術(shù)安全性更高。本研究對比分析顱骨鉆孔后放置硬膜下引流管與骨膜下引流管的治療效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2014年1月至2019年1月我院神經(jīng)外科收治的86例單側(cè)CSDH鉆孔后骨膜下持續(xù)引流治療患者作為觀察組；同期行單側(cè)CSDH鉆孔硬膜下持續(xù)引流患者112例作為對照組。所有患者均經(jīng)臨床和CT掃描明確單側(cè)硬膜下血腫，排除：終末期疾?。灰话闱闆r太差難以耐受全麻手術(shù)；妊娠；凝血功能障礙；既往CSDH手術(shù)史；雙側(cè)硬膜下血腫。兩組患者年齡，性別，血腫體積、血腫位置及疾病嚴重程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.005)，具有可比性，見表1。

表1 實驗組與對照組術(shù)前基本情況比較

#校正卡方檢驗

1.2 手術(shù)方法入院后對患者進行常規(guī)檢查與術(shù)前評估，術(shù)前簽手術(shù)知情同意書，圍手術(shù)期停止使用抗凝藥，并經(jīng)治療將凝血功能糾正正常。所有患者均仰臥位，全麻后手術(shù)。根據(jù)術(shù)前CT資料選擇血腫厚度最大位置體表標記，并作為顱骨鉆孔位置；在標記位置處行單孔鉆孔引流，孔徑直徑≥1.0 cm，以尖刀“十”字形切開硬腦膜，緩慢釋放不凝血，然后用生理鹽水沖洗至流出液體清澈為止。觀察組將引流管放置于骨膜下，對照組將引流管放置于硬腦膜下，明膠海綿填塞骨孔，術(shù)后將引流管固定在適當(dāng)位置，縫合頭皮。術(shù)后無相關(guān)禁忌患者均予氨甲環(huán)酸止血，引流管持續(xù)引流48小時后觀察引流管無血性液體引出后拔出引流管。圍手術(shù)期間嚴密觀察患者情況，若懷疑有相應(yīng)并發(fā)癥，則即時復(fù)查頭顱CT。所有患者在術(shù)后3月由神經(jīng)外科治療團隊進行電話隨訪后均門診復(fù)診，包括患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查，必要時進行影像學(xué)資料復(fù)查等。

1.3 觀察指標比較兩組患者血腫復(fù)發(fā)、再次手術(shù)、開顱手術(shù)、顱內(nèi)血腫，對比硬膜下血腫、顱內(nèi)感染、尿路感染、肺部感染、切口感染、死亡率等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以百分比表示，比較采用卡方檢驗，校正卡方檢驗以及Fisher確切概率法。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院期間、出院時情況比較兩組患者在血腫復(fù)發(fā)、再次手術(shù)、開顱手術(shù)、顱內(nèi)血腫、對比硬膜下血腫、顱內(nèi)感染、尿路感染、肺部感染、切口感染、死亡率發(fā)生率方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，見表2，術(shù)后隨訪期間在頭痛、輕度偏癱、失語、癲癇、死亡發(fā)生率及血腫發(fā)生例方面總體差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，見表2。

表2 兩組患者住院期間并發(fā)癥、出院時和隨訪3個月情況比較 [n(%)]

#校正卡方檢驗*Fisher確切概率

2.2 兩組患者高齡和使用抗凝情況比較在≥80歲高齡患者中，觀察組鉆孔后骨膜下引流死亡發(fā)生率為0，對照組硬膜下引流死亡發(fā)生率為36.75%(4/11)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P= 0.037)；在使用抗凝藥物患者中，對照組硬膜下引流血腫復(fù)發(fā)率為41.17%(7/17)，觀察組骨膜下引流血腫復(fù)發(fā)率為7.14%(1/14)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P= 0.045)。

3 討論

3.1 CSDH發(fā)病機制及治療現(xiàn)狀早在1857年發(fā)表的文章“pachymeningitis haemorrhagicainterna”首次詳細描述了癥狀性慢性硬膜下血腫臨床特征，病因及治療方案[1]?，F(xiàn)代研究理論認為創(chuàng)傷后炎癥與CSDH病理過程密切相關(guān)[2]：微小的創(chuàng)傷導(dǎo)致硬腦膜表面細胞的破裂，破裂細胞釋放更重炎癥因子，吸引炎癥細胞聚集，同時炎癥因子誘導(dǎo)血管內(nèi)皮生成因子表達，形成沒有基膜的未成熟毛細血管，這些未成熟的毛細血管中內(nèi)容物外滲到血腫腔中，炎癥反應(yīng)還將纖溶酶原和凝血酶釋放入血腫腔內(nèi)，纖維蛋白凝塊崩解，血小板不能聚集；隨炎癥反應(yīng)發(fā)展，最后形成血腫。CSDH發(fā)病率隨人口預(yù)期壽命延長，增長趨勢明顯，尤其是在發(fā)展中國家[3，4]。既往對于鉆孔后是否引流一直存在一定爭議[5，6]；Santarius等關(guān)于鉆孔后是否引流的一項隨機對照研究顯示鉆孔后使用引流管不僅安全，而且在術(shù)后6個月隨訪時間內(nèi)時復(fù)發(fā)和死亡率降低相關(guān)[7]，而后的研究更加證實CDDH患者術(shù)后持續(xù)血漿管引流很有價值，現(xiàn)已作為CSDH首選治療方案。而傳統(tǒng)的硬腦膜下持續(xù)引流術(shù)后并發(fā)癥較高，達2%～37%術(shù)后復(fù)發(fā)率[8]，尋求一種更好的手術(shù)方式一致都是研究的熱點。

3.2 CSDH術(shù)后不同引流方式研究結(jié)果顯示除開顱血腫清除術(shù)外，其他手術(shù)在治愈率、復(fù)發(fā)率、死亡率、復(fù)發(fā)率等方面并無明顯統(tǒng)計學(xué)差異[9]；現(xiàn)手術(shù)普遍使用的傳統(tǒng)引流方式為硬膜膜下引流，而骨膜下引流侵入性更小，置管及取管過程中不引起血腫腔膜、蛛網(wǎng)膜腔膜、大腦皮質(zhì)損傷，持續(xù)引流過程中不會對對蛛網(wǎng)膜產(chǎn)生刺激，腦組織復(fù)位時不無明顯阻礙作用，而同時相關(guān)研究結(jié)果顯示，引流效果不低于傳統(tǒng)方式。這兩種方式的有效性及安全性目前尚存在爭議。Gazzeri等[10]回顧性骨膜下引流組224例患者中7.6%需要第二次手術(shù)處理復(fù)發(fā)血腫，僅3例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。黎明等[11]對80例CSDH患者隨機對照試驗結(jié)果顯示：骨膜引流手術(shù)組在術(shù)后癲癇發(fā)生率及同側(cè)顱內(nèi)硬膜下血腫復(fù)發(fā)率顯著低于硬膜下引流術(shù)，且骨膜下引流組在24小時引流更為徹底且發(fā)生過度引流發(fā)生風(fēng)險更低。Bellut等[12]回顧性研究骨膜下引流與硬膜下引流兩者CSDH復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥上差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究結(jié)果顯示兩種不同引流方式術(shù)后在各種并發(fā)癥上總體無明顯差異，結(jié)論與Bellut等12]研究結(jié)論相似，而本研究發(fā)現(xiàn)在口服抗凝劑或抗血小板藥物的患者中，血腫復(fù)發(fā)率硬膜下引流組更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，考慮該研究因納入病例數(shù)較少，未對進一步分析。結(jié)合CSDH發(fā)病機理[2]考慮可能是術(shù)后硬腦膜下持續(xù)引流過程中，可能引流管對硬腦膜產(chǎn)生炎癥刺激更明顯，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險因而更高。同時亞組分析顯示在高齡患者(年齡≥80歲)中，鉆孔后骨膜下引流死亡風(fēng)險較硬腦膜下引流組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。而研究表明老齡人群(>70歲)發(fā)病率為普通人群數(shù)倍[13]，隨人口老齡化及平均壽命延長，這一群體發(fā)病率將進一步升高。而因而對于老齡患者術(shù)后引流方式選擇骨膜下更為有利。同時我們也注意到本研究的局限性，雖總體樣本量夠大，但于亞組分析樣本量數(shù)據(jù)所限，所得結(jié)論有待高質(zhì)量前瞻性大樣本隨機對照研究加以驗證。

綜上，CSDH鉆孔術(shù)后持續(xù)骨膜下引流，作為一種侵入性較小方式，相對于鉆孔后硬膜下引流，在高齡患者中以及有出血風(fēng)險患者中手術(shù)安全性更高，相比于硬膜下引流，鉆孔后骨膜下持續(xù)引流并未增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，同時該方式手術(shù)操作更為簡便，具有進一步推廣的臨床意義。