孟艷婕

(成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診科，四川 成都 610500)

分級(jí)分區(qū)護(hù)理是一種科學(xué)、有效的護(hù)理模式，其認(rèn)為急診工作應(yīng)按照患者病情危重程度安排就診順序，對(duì)分診護(hù)士的業(yè)務(wù)能力有較高的要求[1]。分級(jí)分區(qū)護(hù)理已在急性胸痛、腹痛、胰腺炎等患者中取得良好的應(yīng)用效果[2，3]。急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)病情發(fā)展快速，預(yù)后效果不佳，縮短患者就診時(shí)間，保障其在時(shí)間窗內(nèi)接受有效治療是改善其預(yù)后的唯一途徑[4，5]。目前，關(guān)于分級(jí)分診護(hù)理在急診AMI患者中的相關(guān)報(bào)道較少，基于以上背景，我院開(kāi)展以下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2014年1月至2018年1月我院收治的648例AMI患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：于我院急診科就診，確診為AMI；發(fā)病12小時(shí)內(nèi)行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除已住院發(fā)生心肌梗死者；合并心功能不全未實(shí)施PCI治療者；合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病患者；語(yǔ)言表達(dá)障礙者。根據(jù)患者就診時(shí)間分為對(duì)照組256例(2014年1月至2015年12月)與觀察組392例(2016年1月至2018年1月)。對(duì)照組男191例，女65例，年齡23～94歲[(68.58±13.58)歲]，心肌梗死部位：前壁133例，下壁70例，側(cè)壁17例，下壁合并右室或(和)后壁36例，栓塞血管支數(shù)：?jiǎn)沃?29例，雙支56例，多支71例，栓塞血管共454支；觀察組男236例，女156例，年齡24～93歲[(67.25±12.05)歲]，前壁178例，下壁113例，側(cè)壁42例，下壁合并右室或(和)后壁59例；栓塞血管支數(shù)：?jiǎn)沃?01例，雙支79例，多支112例，栓塞血管共695支。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組常規(guī)急診護(hù)理 ①對(duì)院前急救懷疑為AMI患者快速轉(zhuǎn)運(yùn)回醫(yī)院，提前聯(lián)系院內(nèi)做好接診準(zhǔn)備，回院后安排急診科護(hù)士完成心電圖與心肌損傷標(biāo)志物檢查，診斷為AMI后同時(shí)心內(nèi)科介入醫(yī)生會(huì)診，確診后行緊急PCI手術(shù)，護(hù)士遵照醫(yī)囑進(jìn)行搶救、治療與護(hù)理；②急診科接收的患者根據(jù)臨床癥狀分為Ⅰ級(jí)與Ⅱ級(jí)，Ⅰ級(jí)患者立即進(jìn)入搶救室，由搶救醫(yī)生及護(hù)士完成心電圖與心臟標(biāo)志物的檢查，Ⅱ級(jí)患者由急診室醫(yī)生完成心電圖與心臟標(biāo)志物檢查，確診后行藥物或PCI治療。

1.2.2觀察組接受分級(jí)分區(qū)護(hù)理 ①選擇5名急診分診護(hù)士進(jìn)行護(hù)理培訓(xùn)，要求其掌握AMI患者臨床病征、體征，能迅速識(shí)別AMI患者并判斷其病情，依據(jù)患者病情將其分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)。②分級(jí)分區(qū)：急診區(qū)域分為紅、黃、綠三大區(qū)，其中Ⅰ、Ⅱ級(jí)患者使用紅色章，Ⅲ級(jí)患者使黃色章，Ⅳ級(jí)患者使用綠色章。Ⅰ級(jí)患者立即安排就診，Ⅱ級(jí)患者10 min內(nèi)就診，Ⅲ級(jí)患者30 min內(nèi)就診，Ⅳ級(jí)患者按時(shí)間排隊(duì)就診。③分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：胸痛伴大汗淋漓者分為Ⅰ級(jí)，立即安排進(jìn)入搶救室完成心電圖檢查與生命體征監(jiān)測(cè)，確診為AMI后，聯(lián)合心內(nèi)科介入醫(yī)生會(huì)診，行緊急PCI手術(shù)；胸痛、胸悶但未出現(xiàn)大汗淋漓者分為Ⅱ級(jí)，分診護(hù)士在5 min內(nèi)為期進(jìn)行心電圖檢查，并立即交與診室醫(yī)生；若診斷結(jié)果提示STEMI，則將其分Ⅲ級(jí)，則立即放入搶救室，若暫時(shí)無(wú)異常則安排至黃區(qū)，等待就診。

1.3 觀察指標(biāo)①兩組救治流程時(shí)間：就診至分診評(píng)估時(shí)間、就診至心電圖時(shí)間、就診至給藥時(shí)間、就診至備術(shù)完成時(shí)間。②兩組就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間(door-to-balloon，D2B)與總住院時(shí)間。③統(tǒng)計(jì)兩組搶救效果：包括患者疼痛緩解時(shí)間、梗死相關(guān)血管再通率、住院期間主要心腦血管不良事件(major adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE)發(fā)生率、存活率。④兩組急診護(hù)理滿意度。⑤隨訪6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)兩組心臟不良事件：包括再發(fā)心肌梗死、梗死后心絞痛、心源性死亡、心力衰竭。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組救治流程時(shí)間比較觀察組患者就診至分診評(píng)估時(shí)間、就診至心電圖時(shí)間、就診至給藥時(shí)間及就診至備術(shù)完成時(shí)間均較對(duì)照組顯著縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組救治流程時(shí)間比較 (min)

2.2 兩組D2B時(shí)間及總住院時(shí)間比較觀察組D2B時(shí)間及總住院時(shí)間均較對(duì)照組顯著縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組搶救效果比較觀察組疼痛緩解時(shí)間顯著短于對(duì)照組，梗死相關(guān)血管再通率及存活率顯著高于對(duì)照組，MACCE發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組D2B時(shí)間及總住院時(shí)間比較

表3 兩組搶救效果比較

2.4 兩組急診護(hù)理滿意度比較觀察組急診護(hù)理滿意度顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=26.77，P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組急診護(hù)理滿意度比較 [n(%)]

2.5 兩組心臟不良事件統(tǒng)計(jì)隨訪6個(gè)月，觀察組心臟不良事件發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組心臟不良事件統(tǒng)計(jì) [n(%)]

*連續(xù)矯正卡方檢驗(yàn)

3 討論

aMI是臨床常見(jiàn)危重病，PCI冠狀動(dòng)脈再通率較高，能有效提高患者預(yù)后[6.7]。但PCI干預(yù)效果受時(shí)效性影響，積極縮短患者發(fā)病至就診時(shí)間，保障在時(shí)間窗內(nèi)得到相應(yīng)治療是搶救的關(guān)鍵[8，9]。我院研究發(fā)現(xiàn)，分級(jí)分診護(hù)理能有效縮短AMI患者就診流程中各環(huán)節(jié)時(shí)間，有效提高患者梗死相關(guān)血管再通率與存活率，減少后期心臟不良事件，優(yōu)化患者預(yù)后。

有資料統(tǒng)計(jì)[10]，AMI患者院內(nèi)延遲主要?dú)w咎于院內(nèi)護(hù)理管理不當(dāng)，大型醫(yī)院每日急診患者數(shù)目龐大，而護(hù)士分診能力不一，分診效率低下，加上就診流程缺乏規(guī)范性，延誤了AMI患者的最佳治療時(shí)間。針對(duì)此積極開(kāi)展分級(jí)分診護(hù)理，提高分診護(hù)士業(yè)務(wù)能力、簡(jiǎn)化并優(yōu)化院內(nèi)AMI患者救治流程，是提高時(shí)間窗內(nèi)PCI救治率的有效方式[11]。

分級(jí)分區(qū)護(hù)理主要思想為：安排為危重患者優(yōu)先就診，保障其在短時(shí)間內(nèi)得到搶救，并有效控制就診秩序，提高患者就診滿意度。我院首先開(kāi)展培訓(xùn)以提高急診分診護(hù)士業(yè)務(wù)能力，使其熟悉掌握AMI患者臨床特征，迅速篩查出高危患者，并按照病情輕重緩急為標(biāo)準(zhǔn)，分配候診區(qū)域，安排就診次序，有效縮短高?；颊呔驮\至確診時(shí)間[12]。研究發(fā)現(xiàn)，分級(jí)分區(qū)護(hù)理能有效縮短患者就診至分診評(píng)估時(shí)間、就診至心電圖時(shí)間、就診至給藥時(shí)間及就診至備術(shù)完成時(shí)間，這與分級(jí)分區(qū)護(hù)理有效提高護(hù)士業(yè)務(wù)能力，優(yōu)化就診流程相關(guān)，與周浩等[13]研究結(jié)果一致。

本研究中，觀察組患者D2B時(shí)間控制在60 min左右，保證患者短時(shí)間內(nèi)得到PCI治療，以提高搶救效果，在短時(shí)間內(nèi)緩解患者疼痛，并提高其存活率，與李錦嬌等[14]研究結(jié)果相似。隨訪6個(gè)月，我們發(fā)現(xiàn)，觀察組患者再發(fā)心肌梗死、梗死后心絞痛、心源性死亡等心臟不良事發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，提示觀察組搶救效果較好，患者預(yù)后更佳。

綜上，分級(jí)分區(qū)護(hù)理能有效優(yōu)化AMI患者就診流程，縮短就診時(shí)間，提高搶救效果，提高患者急診就診滿意度與預(yù)后效果，值得臨床推廣。