黃婭琴 雷衛(wèi)平 孫建良*

作者單位:310006 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院

胸骨后甲狀腺腫是指腫大的甲狀腺部分或完全位于胸骨入口水平以下,在臨床上雖不多見,但由于腫大的甲狀腺壓迫周圍器官,可引起呼吸困難、吞咽不適及上腔靜脈綜合征等,一經(jīng)發(fā)現(xiàn),常需立即手術(shù)治療[1].近期本院多學(xué)科合作成功完成1例胸骨后巨大甲狀腺腫切除手術(shù),現(xiàn)報(bào)道如下.

1 臨床資料

患者男,67歲,體重61kg,身高170cm.因"咳嗽咳痰3年余,加重1月"入院.患者27年前因甲狀腺腫大在外院行甲狀腺手術(shù),因術(shù)中意外大出血,止血后中止手術(shù),未切除腫大甲狀腺,具體操作不詳.入院查體:生命體征平穩(wěn),右側(cè)甲狀腺腫大,約5cmX5cm,頸部、胸壁靜脈明顯迂曲擴(kuò)張,兩肺呼吸音粗,少許濕啰音.診斷:胸骨后巨大甲狀腺腫,肺部感染并右側(cè)胸腔積液.心臟彩超示:左室心肌松弛性減退(EF:0.67);血?dú)夥治?pH7.385,PO275.1mmHg,PCO247.4mmHg.頸部CT示(見圖1):右側(cè)甲狀腺巨大占位,約7cmX14cmX19cm,延伸至奇靜脈隱窩,周圍血管及氣管等結(jié)構(gòu)明顯受壓移位.甲狀腺穿刺活檢:結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴囊性變,間質(zhì)膠原化、鈣化.經(jīng)過術(shù)前控制感染以及多次多學(xué)科會(huì)診(MDT)討論后,決定擬在全身麻醉下行"胸骨后巨大甲狀腺腫切除術(shù)".術(shù)前評(píng)估ASA Ⅲ級(jí),心功能Ⅱ級(jí).

患者于8:30入手術(shù)室后開放下肢靜脈通路,常規(guī)心電監(jiān)護(hù),BP 140/70mmHg,HR 88次/分,SpO295%.超聲引導(dǎo)下經(jīng)右側(cè)股靜脈順利置入雙腔深靜脈導(dǎo)管;行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管,持續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓.麻醉誘導(dǎo)采用慢誘導(dǎo)保留自主呼吸纖支鏡引導(dǎo)氣管插管方法,成功插入ID6.0#鋼絲導(dǎo)管,插入深度定位于隆突上1cm處以避開氣管狹窄段,測(cè)得規(guī)律PETCO2波形后,遂給予舒芬太尼25μg,順阿曲庫(kù)銨10mg,咪達(dá)唑侖2mg,同時(shí)機(jī)控呼吸,術(shù)中調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)使PETCO2維持在35~45mmHg,監(jiān)測(cè)鼻咽部溫度,備自體血回輸.術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚、瑞芬太尼并吸入七氟烷、間斷給予順阿曲庫(kù)銨維持麻醉[BIS維持在(505)].手術(shù)開始前行血?dú)夥治?pH7.42,PO2246mmHg,PCO250mmHg,Hb121g/L,K+3.7mmol/L,Ca++1.1mmol/L,Lac1.2mmol/L.

手術(shù)初始選擇行低位頸部切口探查,1h后發(fā)現(xiàn)腫物血供豐富,與周圍血管關(guān)系復(fù)雜,難以分離.此時(shí)出血量約800ml,期間快速補(bǔ)液并小劑量去甲腎上腺素維持血壓在110/50mmHg、心率(HR)97次/min.手術(shù)暫停床邊緊急MDT(麻醉、甲狀腺外科、心胸外科)后決定聯(lián)合胸部正中切口進(jìn)行手術(shù).開胸后發(fā)現(xiàn)巨大腫瘤下端與右房粘連,腫瘤長(zhǎng)期壓迫上腔靜脈致側(cè)枝血供豐富,繼續(xù)手術(shù)過程中創(chuàng)面大量滲血,數(shù)次出現(xiàn)難以控制的創(chuàng)面大出血,血壓曾二次低至20/17mmHg,術(shù)中以腦氧飽和度監(jiān)測(cè)(兩次低至45%,時(shí)間<4min)為導(dǎo)向,冰帽輔助進(jìn)行腦保護(hù),采用多種手段(包括快速加壓輸液,輸注回收式自體血、紅細(xì)胞懸液、血漿等,血制品、血及輸液加溫、加溫毯加溫)盡力維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,同時(shí)進(jìn)行糾酸及補(bǔ)鈣等調(diào)節(jié)電解質(zhì)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定.17∶10切除腫物(見圖2)后繼續(xù)創(chuàng)面止血,但此時(shí)發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面出現(xiàn)大面積滲血,測(cè)血栓彈力圖(TEG)示:R值23min;MA 35min;A 38°,靜脈輸注氨甲環(huán)酸4.0g魚精蛋白20mg拮抗回輸自體血(此時(shí)已反復(fù)回輸自體血5000ml)中可能殘余的肝素鈉,并靜脈輸注纖維蛋白原、冷沉淀、血小板等補(bǔ)充凝血物質(zhì),約60min后創(chuàng)面滲血得以控制后關(guān)胸.19∶30手術(shù)結(jié)束(腦氧飽和度76%,鼻咽溫35℃),共歷時(shí)10h.19∶30血?dú)夥治?pH6.93,PO285mmHg,PCO292mmHg,Hb102g/L,K+3.7mmol/L,Ca++0.77mmol/L,Lac10 mmol/L.術(shù)中總出血量約19800ml,尿量800ml,共輸晶體液12600ml,膠體1500ml,回收式自體血6300ml,紅細(xì)胞懸液30U,血漿2860ml,冷沉淀10U,血小板16U;總出入差量9260ml.考慮術(shù)中輸液多,分次給予呋塞米共30mg利尿,并逐漸減小去甲腎上腺素用量至0.2μg/(kg.min),維持血壓在120~100/70~50mmHg,帶管送至ICU進(jìn)一步糾正內(nèi)環(huán)境、呼吸支持等觀察治療.術(shù)后第2天患者蘇醒,第3天拔除氣管導(dǎo)管,血流動(dòng)力學(xué)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,第5天返回普通病房,術(shù)后4周順利出院.

圖1

圖2

2 討論

文獻(xiàn)報(bào)道有10%~30%胸骨后甲狀腺腫來源于甲狀腺切除術(shù)后,通常大部分為良性腫瘤[2].胸骨后甲狀腺一般通過擠壓縱膈內(nèi)周圍結(jié)構(gòu)緩慢穩(wěn)定生長(zhǎng),其在縱膈的位置最常見于前縱膈(本例也是如此),位于后縱膈者僅10%~15%[3].

胸骨后甲狀腺腫的臨床表現(xiàn)取決于腫塊大小、部位,主要癥狀為壓迫氣管、食管致呼吸吞咽困難、喘鳴、上腔靜脈壓迫綜合征等[4-5],少部分患者甚至可無癥狀.本例患者自覺近期有進(jìn)行性呼吸困難、活動(dòng)耐量下降而反復(fù)多次求醫(yī),因病情過于復(fù)雜且可能出現(xiàn)難于預(yù)料的術(shù)中大出血而被多家醫(yī)院婉拒手術(shù),術(shù)前CT也證實(shí)氣管受壓及上腔靜脈壓迫綜合征.對(duì)于此類患者應(yīng)完善術(shù)前檢查并重視術(shù)前訪視,包括頸部和胸部X線、CT、MRI檢查,纖維支氣管鏡,心臟彩超等;重點(diǎn)評(píng)估氣道及心肺功能等方面;制定詳細(xì)的麻醉方案,可有效降低圍麻醉期呼吸系統(tǒng)不良事件的發(fā)生率[6].

胸骨后巨大甲狀腺腫壓迫上腔靜脈可致上肢及面部靜脈曲張,在壓迫解除前忌上肢靜脈輸液[7],同時(shí)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺會(huì)影響手術(shù)操作部位,故作者對(duì)本例患者開放下肢靜脈及股靜脈穿刺置管.此類患者在手術(shù)過程中極可能出現(xiàn)大出血或廣泛創(chuàng)面滲血[8],這就要求麻醉醫(yī)師需在圍術(shù)期進(jìn)行合理的輸血輸液、體溫監(jiān)測(cè)、血制品及輸液制品的保溫管理,維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,保證重要器官灌注.此時(shí)必要的生命體征監(jiān)測(cè)顯得尤為重要,有創(chuàng)動(dòng)脈壓和中心靜脈壓可有效指導(dǎo)補(bǔ)液及使用血管活性藥物,血?dú)夥治鼋Y(jié)果可了解患者內(nèi)環(huán)境以便及時(shí)作出相應(yīng)治療,TEG可評(píng)估凝血全貌、診斷術(shù)中凝血功能紊亂、指導(dǎo)成分輸血及用藥,尿量、體溫監(jiān)測(cè)亦可反映組織及重要臟器灌注狀態(tài)等.

腦是人體最不易耐受缺血缺氧的器官,因此維持適度的腦灌注壓和灌流量,適度的血液稀釋、頭部重點(diǎn)低溫是腦保護(hù)的關(guān)鍵.腦氧飽和度(rSO2)可反映大腦局部區(qū)域或混合血液的氧飽和度,具有靈敏度和特異性高特點(diǎn),可用以評(píng)估腦組織氧代謝狀況,及早發(fā)現(xiàn)腦氧供需平衡和腦血流變化情況[9].目前rSO2低于多少說明腦氧供會(huì)受影響尚不明確,但有臨床研究認(rèn)為應(yīng)使rSO2維持在>55%以維持正常腦組織氧的供需平衡[10].本病例中作者連續(xù)監(jiān)測(cè)rSO2,除因快速出血致血壓兩次低至20/17mmHg時(shí)rSO2降低至45%,通過快速加壓輸血輸液及時(shí)糾正后rSO2迅速上升至>55%,其余過程均維持在55%~90%,術(shù)后患者如期蘇醒且未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥和腦損傷征象,說明圍術(shù)期rSO2低限維持在55%能維持腦供需平衡.本例患者發(fā)現(xiàn),體循環(huán)收縮壓<45mmHg時(shí)rSO2即持續(xù)降低至低于臨界值55%,此時(shí)應(yīng)立即處理,恢復(fù)rSO2至>55%.

總之,術(shù)前詳細(xì)的檢查與評(píng)估,多學(xué)科會(huì)診討論,制定詳細(xì)的手術(shù)和麻醉方案,預(yù)備頸-胸聯(lián)合切口的手術(shù)組人員與器械,充分估計(jì)術(shù)中大出血的可能并做好充足的血制品和自體血回收準(zhǔn)備,有條件的單位可在術(shù)前采集自體血小板血漿[11];同時(shí)麻醉醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)氣道管理、溫度管理、內(nèi)環(huán)境監(jiān)測(cè)與重要臟器特別是腦保護(hù),密切關(guān)注與調(diào)控術(shù)中患者生命體征.加強(qiáng)多學(xué)科間協(xié)作,聯(lián)合決策,才能有效降低胸骨后巨大甲狀腺腫手術(shù)圍術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥和病死率.