趙玉芹

在局部晚期食管鱗狀細(xì)胞癌中，受累野照射比選擇性淋巴結(jié)照射改善了生存[1-2]，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)推薦行受累野照射[3-4]。對于小細(xì)胞食管鱗狀細(xì)胞癌的放射治療原則也規(guī)定最初累及的淋巴結(jié)區(qū)域應(yīng)被覆蓋。對于有縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的食管鱗狀細(xì)胞癌及其累及野需包多大范圍無明確規(guī)定，多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均按自己治療經(jīng)驗(yàn)勾畫。本文擬結(jié)合縱膈區(qū)解剖結(jié)構(gòu)，依據(jù)不同的轉(zhuǎn)移途徑，并借鑒影像學(xué)淋巴結(jié)分區(qū)將縱膈區(qū)以體中線分為左、右兩側(cè)，每側(cè)大致細(xì)分為4區(qū)[5-6]，通過我院CT及MRI的影像檢查回顧性分析食管鱗狀細(xì)胞癌在縱膈淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移特點(diǎn)，為進(jìn)一步精確食管鱗狀細(xì)胞癌在縱膈淋巴結(jié)靶區(qū)勾畫范圍，減少正常組織的受照量。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集我院在2012年01月01日至2015年09月30日收治的經(jīng)病理檢查證實(shí)為食管鱗狀細(xì)胞癌154例。行CT或MRI檢查有縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。既往未行胸部手術(shù)及放療。其中男性105例，女性49例；中位年齡61歲(35～81歲)；神經(jīng)內(nèi)分泌小細(xì)胞食管鱗狀細(xì)胞癌28例(18.2%)，肺腺癌81例(52.6%)，肺鱗癌35例(22.7%)，未分化癌9例(5.8%)，大細(xì)胞食管鱗狀細(xì)胞癌1例(0.6%)。

1.2 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的確定

行增強(qiáng)CT或增強(qiáng)MRI檢查，CT及MRI掃描層厚均為3mm,單個的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷標(biāo)準(zhǔn)為短徑≥5 mm，或成串成簇多發(fā)的淋巴結(jié)群。

1.3 縱膈淋巴結(jié)區(qū)域分區(qū)

目前狹義的“縱膈淋巴結(jié)”為沿縱膈分布的淋巴結(jié)[7]。廣義縱膈淋巴結(jié)大致包括上縱膈淋巴結(jié)和下縱膈淋巴結(jié)。按廣義的縱膈淋巴結(jié)再結(jié)合縱膈區(qū)解剖結(jié)構(gòu)，并借鑒縱膈部影像學(xué)淋巴結(jié)分區(qū)將縱膈區(qū)以上下縱膈分布，上縱膈淋巴結(jié)包括最上縱膈、上氣管旁、血管前和氣管后、下氣管旁。下縱膈淋巴結(jié)包括隆突下、食管旁、肺韌帶。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。組間比較采用卡方檢驗(yàn)，應(yīng)用Mann-whitney U檢驗(yàn)法進(jìn)行兩兩數(shù)據(jù)之間比較。具有統(tǒng)計學(xué)差異的以P<0.05表示。

2 結(jié)果

2.1 縱膈淋巴結(jié)的原發(fā)腫瘤來源情況

48例左縱膈淋巴結(jié)的原發(fā)腫瘤來源：左肺38例(79%)，右肺9例(18.7%)。 58例右縱膈淋巴結(jié)原發(fā)腫瘤來源：右肺49例(84.5%)，左肺8例(13.8%)。出現(xiàn)上下區(qū)縱膈淋巴結(jié)的食管鱗狀細(xì)胞癌病例有48例，占縱膈淋巴結(jié)病例總數(shù)的31%。48例出現(xiàn)上下區(qū)縱膈淋巴結(jié)原發(fā)腫瘤來源：左肺21例(占上下區(qū)縱膈淋巴結(jié)例數(shù)的43.8%)，右肺24例(占上下區(qū)縱膈淋巴結(jié)例數(shù)的50%)，見表1。

表1 縱膈淋巴結(jié)的原發(fā)腫瘤來源/例

2.2 縱膈出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分區(qū)情況

154例縱膈Ⅰ區(qū)出現(xiàn)淋巴結(jié)34例(22%)，其中單獨(dú)出現(xiàn)2例(1.3%)，與其他區(qū)一同出現(xiàn)的有30例(19.5%)。其中縱膈Ⅱ區(qū)出現(xiàn)淋巴結(jié)有152例(99%)，除有2例單獨(dú)出現(xiàn)Ⅰ區(qū)淋巴結(jié)外其余都伴有Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。其中縱膈Ⅲ區(qū)出現(xiàn)淋巴結(jié)有6例(3.9%)，均伴并有Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，部分伴Ⅰ區(qū)、Ⅳ區(qū)的廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。其中縱膈Ⅳ區(qū)出現(xiàn)淋巴結(jié)有28例(16%)，均合并有Ⅰ區(qū)或Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，見表2。

表2 縱膈出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分區(qū)情況/例

2.3 縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生的情況

食管中下段發(fā)生縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為28.6%(44/154)(χ2=36.62，P=0.25)，其次為食管下段，見表3。

表3 縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生的情況/例

3 討論

食管鱗狀細(xì)胞癌的淋巴轉(zhuǎn)移特點(diǎn)為經(jīng)支氣管和肺血管周圍的淋巴管侵入鄰近的肺段或肺葉支氣管周圍淋巴結(jié)[8-10]，到達(dá)支氣管肺門淋巴結(jié)或氣管支氣管下淋巴結(jié)，縱隔及氣管旁淋巴結(jié)，繼而侵及縱膈的前斜角肌淋巴結(jié)及頸部淋巴結(jié)[11-12]。在所有有縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的食管鱗狀細(xì)胞癌病例中出現(xiàn)上下區(qū)縱膈淋巴結(jié)的占有31%，來源于縱膈段或縱膈段無統(tǒng)計學(xué)差異。因縱膈多發(fā)軟組織及血管，放療一般耐受性較好，故推薦出現(xiàn)一側(cè)縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者或縱隔淋巴結(jié)較多轉(zhuǎn)移者行上下區(qū)縱膈淋巴結(jié)區(qū)預(yù)防照射。

在有縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的154例未行手術(shù)及放射治療的病理明確的病人中，縱膈淋巴結(jié)Ⅰ區(qū)出現(xiàn)的占22%，多數(shù)以與其他區(qū)，如Ⅱ區(qū)及Ⅳ區(qū)同時出現(xiàn)居多，故推薦在累及野縱膈淋巴結(jié)區(qū)勾畫時Ⅰ區(qū)需包括，特別對縱膈多區(qū)淋巴結(jié)均有轉(zhuǎn)移者。其中縱膈Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)占99%，與他區(qū)一同出現(xiàn)或單獨(dú)出現(xiàn)。故推薦食管鱗狀細(xì)胞癌行縱膈淋巴結(jié)累及野勾畫時需重點(diǎn)勾畫Ⅱ區(qū)縱膈淋巴結(jié)區(qū)?？v膈Ⅲ區(qū)出現(xiàn)淋巴結(jié)約3.9%，且全部合并有Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移到Ⅲ區(qū)時多伴有大的腫瘤負(fù)荷，縱隔及縱膈廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故不推薦在縱膈淋巴結(jié)區(qū)域勾畫時包Ⅲ區(qū)?？v膈Ⅳ區(qū)出現(xiàn)淋巴結(jié)有28例(16%)，高于我們原預(yù)計可能在Ⅳ區(qū)出現(xiàn)的概率，但幾乎所有均合并有Ⅰ區(qū)或Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)。故推薦在Ⅰ區(qū)或Ⅱ區(qū)較多或較大淋巴結(jié)者需考慮可依個體情況勾畫時適當(dāng)延縱膈靜脈擴(kuò)展Ⅱ區(qū)范圍至Ⅳ區(qū)。

因此，在未行手術(shù)及放射治療的病理明確的食管鱗狀細(xì)胞癌患者中，需行縱膈淋巴結(jié)區(qū)域預(yù)防照射者Ⅱ區(qū)及Ⅰ區(qū)為主要靶區(qū)；Ⅲ區(qū)出現(xiàn)機(jī)率較小，靶區(qū)可不包括Ⅲ區(qū)；推薦在Ⅰ區(qū)或Ⅱ區(qū)較多或較大淋巴結(jié)者考慮可依個體情況勾畫時適當(dāng)延縱膈靜脈擴(kuò)展Ⅱ區(qū)范圍至Ⅳ區(qū)。推薦出現(xiàn)一側(cè)縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者或縱隔淋巴結(jié)較多轉(zhuǎn)移者行上下區(qū)縱膈淋巴結(jié)區(qū)預(yù)防照射。我們的研究有待進(jìn)一步大樣本前瞻性的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

[1] 朱婉琦,于金明,孫曉蓉.FDG PET/CT代謝體積對食管癌術(shù)后預(yù)后的預(yù)測價值〔J〕.中華核醫(yī)學(xué)雜志,2011,31(6):378-381.

[2] Jeon HW,Kim KS,Sung SW,et al.Prognostic Value of the Maximum Standardized Uptake Value on Positron Emission Tomography for Esophageal Squamous Cell Carcinoma〔J〕.Thorac Cardiovasc Surg,2015,63(4):341-348.

[3] Cohen DJ,Leichman L.Controversies in the treatment of local and locally advanced gastric and esophageal cancers〔J〕.J Clin Oncol,2015,33(16):1754-1759.

[4] Pedicini P,Caivano R,Fiorentino A,et al.Clinical radiobiology of head and neck cancer:the hypothesis of stem cell activation〔J〕.Clin Transl Oncol,2015,17(6):469-476.

[5] Takeda A,Sanuki N,Fujii H,et al.Maximum standardized uptake value on FDG-PET is a strong predictor of overall and disease-free survival for non-small-cell lung cancer patients after stereotactic body radiotherapy〔J〕.J Thorac Oncol,2014,9(1):65-73.

[6] Moon SY,Joo KR,So YR,et al.Predictive value of maximum standardized uptake value(SUVmax)on 18F-FDG PET/CT in patients with locally advanced or metastatic pancreatic cancer〔J〕.Clin Nucl Med,2013,38(10):778-783.

[7] Hwang JP,Lim I,Chang KJ,et al.Prognostic value of SUVmax measured by Fluorine-18 Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography with Computed Tomography in Patients with Pancreatic Cancer〔J〕.Nucl Med Mol Imaging,2012,46(3):207-214.

[8] Hyun SH,Choi JY,Shim YM,et al.Prognostic value of metabolic tumor volume measured by 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography in patients with esophageal carcinoma〔J〕.Ann Surg Oncol,2010,17(1):115-122.

[9] Huang JW,Yeh HL,Hsu CP,et al.To evaluate the treatment response of locally advanced esophageal cancer after preoperative chemoradiotherapy by FDG-PET/CT scan〔J〕.J Chin Med Assoc,2015,78(4):229-234.

[10] Li YM,Lin Q,Zhao L,et al.Pre-treatment metabolic tumor volume and total lesion glycolysis are useful prognostic factors for esophageal squamous cell cancer patients〔J〕.Asian Pac J Cancer Prev,2014,15(3):1369-1373.

[11] Lemarignier C,Di Fiore F,Marre C,et al.Pretreatment metabolic tumour volume is predictive of disease-free survival and overall survival in patients with oesophageal squamous cell carcinoma〔J〕.Eur J Nucl Med Mol Imaging,2014,41(11):2008-2016.

[12] Miyata H,Yamasaki M,Takahashi T,et al.Determinants of response to neoadjuvant chemotherapy for esophageal cancer using 18F-fluorodeoxiglucose positron emission tomography(18F-FDG-PET)〔J〕.Ann Surg Oncol,2014,21(2):575-582.