何小鶯 張建芬 李增娣 李慧麗

腰椎前路植骨融合手術在解決腰椎不穩(wěn)、輕中度椎管狹窄、腰椎骨折等方面具有出血少、創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)點[1],但腰椎前路手術的并發(fā)癥卻不少見[2].全程護理干預改變了過去全統(tǒng)的、落后的管理模式,實行精細化護理管理,提升護理質(zhì)量、降低術后并發(fā)癥,提高患者滿意度,確保以最少的資源,滿足患者的醫(yī)療需求和目的[3-4].本院脊柱外科自2017年7月起應用全程護理干預,取得較好效果,現(xiàn)報道如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準:(1)行I期腰椎前路植骨融合及II期后路固定的;(2)腰椎管狹窄、腰椎間盤突出、腰椎滑脫、脊柱畸形均符合納入標準.排除標準:(1)脊柱側(cè)彎矯形,后路II期延長節(jié)段的;(2)重度椎管狹窄II期行腰椎后路椎管減壓;(3)合并有嚴重器質(zhì)性疾病、心腦部手術、意識障礙者;(4)存在心理疾患;(5)重度骨質(zhì)疏松II期后路固定并同時行相鄰節(jié)段行椎體成形術;(6)單純腰椎前路融合,未行II期后路腰椎后路固定;(7)腰椎前路植骨與后路固定未分期進行的;(8)腰椎感染行該手術的.將符合納入標準的患者按時間分組,2017年1月至9月住院的24例患者設為對照組,2017年10月至2018年6月住院的26例設為觀察組.對照組中男13例,女11例;年齡31~82歲,平均(59.6±3.26)歲;單節(jié)段:L3/4者7例、L4/5者9例,雙節(jié)段:L3/4、L4/5者7例,3節(jié)段:L2/3、L3/4、L4/5者1例.觀察組中男14例,女12例;年齡28~85歲,平均(58.4±4.1)歲;單節(jié)段:L3/4者7例、L4/5者10例,雙節(jié)段:L3/4、L4/者8例,3節(jié)段:L2/3、L3/4、L4/5者1例.兩組患者的性別、年齡、基礎疾病等比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性.

1.2 方法 (1)對照組:予常規(guī)圍手術期護理.患者入院后,護士進行相關的環(huán)境介紹,按醫(yī)囑完善相關檢查,做好術前準備及心理護理;術后嚴密觀察生命體征,向患者及家屬宣教進食時間,觀察切口敷料,指導康復功能鍛煉,出院宣教與復診.(2)干預組:干預組在常規(guī)組的基礎上行全程的護理干預.術前護理:患者通過醫(yī)生在門診或電話預約入院,告知患者清晨空腹入院,入院后護士遵醫(yī)囑抽血化驗,并由工人陪同下完成各項檢查.護士利用患者等待檢查結(jié)果的時間為患者介紹住院環(huán)境,采用宣傳手冊、圖片、微創(chuàng)手術課堂方式等為患者宣教腰椎相關手術方法及術后的功能鍛煉,使其了解其作用與意義.醫(yī)生在工作電腦上接受到患者的檢查結(jié)果后,開具手術醫(yī)囑,同時取出患者的CT或MRI結(jié)合腰椎模型形象地告知患者疾病具體所在和帶來的危害,講解微創(chuàng)手術過程,向患者交待手術過程與風險,并完成簽字.通知麻醉醫(yī)生會診后爭取入院第2天手術,護士遵醫(yī)囑幫助患者準備術后所需要物品如腰圍、便盆、三角墊等,宣教術前禁食時間以及皮膚的準備,患者積極配合治療及護理.術后護理:①病情觀察:患者術后回病房,護士向醫(yī)生深入了解患者在術中的情況,根據(jù)術中情況制定個性化護理方案:安置合理的體位,術后24h內(nèi)嚴密檢查肌力1次/2h,了解雙下肢肌力改善情況與神經(jīng)功能情況,如大腿前方疼痛、麻木、股四頭肌乏力、踇背伸、 踝背屈,預防術后出血形成血腫壓迫神經(jīng),影響雙下肢功能,提早發(fā)現(xiàn)肌力下降及時匯報處理.麻醉過后采取一致性翻身或軸線翻身,避免腰部扭動等.在患者手術切口下面墊上無菌床單,觀察切口敷料滲血、滲液情況,如發(fā)現(xiàn)異常及時匯報及時更換;攜帶引流管的患者要把引流袋接好,防止管道扭曲、拔、脫、受壓,時刻保證管道的通暢.術后開啟患者自控鎮(zhèn)痛泵,患者能自主使用鎮(zhèn)痛泵,報告疼痛程度,并定時使用鎮(zhèn)痛劑,做到提前鎮(zhèn)痛;及時正確處理爆發(fā)痛,按要求多次復評,將疼痛評分降至≤3分,使患者能充分得到休息與睡眠.②首次術后下床活動:為了促進患者術后快速康復,預防融合器的移位,由科室主任、護士長先制定術后早下床活動目標,再對醫(yī)護人員進行培訓協(xié)助患者術后首次下床具體操作方法.術后第1天在醫(yī)生的指導下,護士按照培訓操作方法:第一步協(xié)助患者在床上佩戴好腰圍,因腰圍具有保護、支持、固定的作用,并且向患者宣教腰圍正確佩戴方法;第二步站于患者右側(cè),正面向患者,左手環(huán)抱于患者頸背部后方,右手握緊患者左手臂,讓患者左手緊握護士右手臂,協(xié)助患者端坐90°于床沿,雙下肢下垂,前后踢腿活動>3 min后下床站立.第三步觀察患者反應,無心慌、眩暈后扶協(xié)助患者病室內(nèi)行走5~10min(躺下時按相反順序行,臥床后在松開腰圍).③早期功能鍛煉:護士正確協(xié)助指導患者功能鍛煉的方法不僅能有效地預防腰椎融合器的移位,同時可促進患者快速康復.因此術后患者麻醉清醒后護士就開始對患者先進行被動活動,直腿抬高15~20次、踝泵運動15~20次為一組;休息5min后,患者采取主動活動,直腿抬高15~20次、踝泵運動15~20次.每日可重復動作3~5組,告知患者功能鍛煉要遵守循序漸進,幅度由小到大,強度由弱到強的原則,同時在不增加患者疼痛的前提下多做股四頭肌鍛煉.責任護士每日要獲悉患者鍛煉方式正確性、規(guī)范性以及具體的運動次數(shù),同時評估下肢的肌力恢復情況,未按要求運動或肌力沒有明顯增強的患者護士繼續(xù)指導與監(jiān)督,以達到制定的目標.④出院宣教:患者出院,護理人員將健康教育手冊和醫(yī)生護士名片一起發(fā)放給患者,指導手冊中腰背肌鍛煉方法,告知鍛煉的目的是促進腰椎的穩(wěn)定性,重視出院后腰椎的自我維護,預防術后復發(fā).同時建立出院患者微信平臺,時刻與患者及家屬保持聯(lián)系,在群里發(fā)送有關鍛煉的視頻,并囑患者按健康手冊及視頻中康復的內(nèi)容及注意事項來進行鍛煉,讓患者的家屬也陪同患者一起鍛煉,在微信群里幫助解答患者在康復鍛煉中所遇到的問題,而且患者與患者之間也可以交流各自鍛煉的經(jīng)驗與感受.回醫(yī)院復查1次/2周,評估患者的康復的效果及是否出現(xiàn)不良反應,直至患者完全康復.

1.3 效果評價 評定術前等待時間、用術后首次下床活動時間、住院時間、住院總費用.術后肌力下降的發(fā)現(xiàn)率、術后融合器移位率=研究患者發(fā)生肌力下降發(fā)現(xiàn)、術后融合器移位例數(shù)/本組患者的例數(shù)X100%,術后疼痛評分、采用視覺模擬評分法(VAS)進行評分,得分0~10分,得分越高表示疼痛越劇烈.根據(jù)本院客服中心制定《患者滿意度調(diào)查問卷》表,由客服中心工作人員在患者出院后進行電話滿意度調(diào)查,問卷共有10個項目,每項1~10分,總共100分,最為滿意的為100分.滿意度=(統(tǒng)計患者的滿意分值/本組患者例數(shù))X100%.

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件.計量資料以(±s)表示,采用單因素方差分析,計數(shù)資料采用χ2檢驗.P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義.

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術前、術后24h、術后3d疼痛評分比較 見表1.

表1 兩組患者術前、術后24h、術后3d疼痛評分比較(±s)

表1 兩組患者術前、術后24h、術后3d疼痛評分比較(±s)

注:與術前比較,*P<0.05;與術后24h比較,#P<0.05

分組 術前疼痛評分 術后24h疼痛評分 術后3d疼痛評分觀察組 6.4±1.2 2.2±1.0* 1.0±0.8*#對照組 6.3±1.2 4.9±1.0* 2.0±1.4*#F值 0.02 93.5 10.3 P值 0.88 0.00 0.02

2.2 兩組患者術后肌力下降發(fā)現(xiàn)率、術后3d腰椎融合器移位率比較 見表2.

表2 兩組術后24h肌力下降發(fā)現(xiàn)率,術后3d融合器移位率比較[n(%)]

2.3 兩組患者術前等待時間、術后首次下床時間、住院時間、住院總費用及滿意度比較 見表3.

表3 兩組患者術前等待時間、術后首次下床時間、住院時間、住院總費用及滿意度比較(±s)

表3 兩組患者術前等待時間、術后首次下床時間、住院時間、住院總費用及滿意度比較(±s)

滿意度(分)觀察組 22.9±2.3 26.1±3.4 8.9±1.2 43941.8±3659.2 96.3±3.4對照組 55.5±10.7 48.5±6.5 15.3±2.5 57583.2±4919.1 86.1±4.5 F值 227.8 242.7 137.4 125.1 82.5 P值 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00分組 術前等待時間(min)術后首次下床時間(min)住院時間(d)住院總費用(元)

3 討論

3.1 全程護理干預有效地降低術后并發(fā)癥的發(fā)生 隨著社會的發(fā)展,人們對手術的安全性、微創(chuàng)性、護理的成效性要求越來越高[5].而腰椎術后均存在出現(xiàn)相關并發(fā)癥的風險,如出血、感染、神經(jīng)損傷、大腿疼痛、麻木、腰大肌、股四頭肌乏力、脊柱不穩(wěn)和復發(fā)性腰椎間盤突出癥等[2,6].本資料中尤其是術后疼痛、肌力下降、脊柱不穩(wěn)造成術后融合器的移位等并發(fā)癥發(fā)生,通過了全程護理干預后,有效的預防出血、感染及壓瘡等;提高了護士觀察病情能力與判斷力、護士能正確細致對患者術后24h的肌力進行評估,做到提前發(fā)現(xiàn)下肢麻木、肌乏力、肌力下降等并及早處理肌力下降的并發(fā)癥[7];減輕了術后機體的應激反應,改善患者對疼痛的感受;采用一致性或軸線翻身、改進下床活動的流程,正確實施術后康復功能鍛煉和評估,有效地避免了腰部再次受傷而影響到融合器的移位的發(fā)生.本資料結(jié)果顯示,兩組術后恢復情況術后24h、術后3d疼痛評分差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05);觀察組融合器移位例數(shù)為0,對照組為4例;術后24h的雙下肢肌力下降發(fā)現(xiàn)例數(shù)方面,觀察組發(fā)現(xiàn)7例,均經(jīng)過醫(yī)生及時處理后,肌力得到快速恢復;而對照組僅發(fā)現(xiàn)1例,部分患者在護理中未被發(fā)現(xiàn),導致術后肌力恢復慢,下床活動時間、住院時間均延遲,說明全程護理干預能提高護士對病情觀察預見性,降低術后并發(fā)癥的發(fā)生,促進了患者的康復速度.

3.2 全程護理干預應用提高患者滿意度 在醫(yī)護合作的基礎上[8],進行預約入院,有計劃的安排各項術前準備工作,確保最新改革制度精細化、人性化設計模式運用到護理管理中.本資料結(jié)果顯示,觀察組的術前等待時間均較對照組縮短,差異有統(tǒng)計學意義.全程護理干預推出有效的舉措,在提前首次下床活動時間、降低術后并發(fā)癥、縮短住院時間的同時也降低了醫(yī)療費用[9].全程護理干預也是一種連續(xù)性服務,是實施整體護理的重要方式,出院后應用信息化管理,建立微信平臺使護士能隨時追蹤患者、獲悉患者出院后地情況,后續(xù)的指導與監(jiān)督,讓患者及家屬有一種家庭醫(yī)院的感覺,以輕松愉快的心情接受微信平臺定期發(fā)布的相關知識,使患者掌握正確的康復鍛煉方法,提高患者的依從性和治療效果.同時也促進了醫(yī)護患之間的溝通與交流,不但提高了醫(yī)生的滿意度,患者的滿意度也得到了提升.本資料結(jié)果顯示,觀察者住院總費用明顯低于對照組(P<0.05),滿意度高于對照組(P<0.05).全程護理干預是為患者提供全程化、全面化、專業(yè)化的無縫隙優(yōu)質(zhì)護理,不僅重視患者的院內(nèi)護理,更通過全程護理管理模式將患者的院內(nèi)護理和出院后護理銜接起來,且獲得較大社會效益,患者也減輕了家中的經(jīng)濟負擔.

3.3 局限性 本資料的樣本量較少,采用了非同期兩組間的對照研究,雖然盡可能的延遲研究時間,但研究結(jié)果可能會受一定程度的影響.今后將獲取更多相關性的數(shù)據(jù),進一步觀察與研究.