李舒霞 樓秋英* 潘曉青

作者單位:310015 杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院

急性中毒是指大量毒物短時間內(nèi)經(jīng)皮膚、黏膜、呼吸道、消化道等途徑進(jìn)入人體,并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀,使機(jī)體受損并發(fā)生功能障礙,是常見的臨床急癥之一[1].調(diào)查顯示,因急性中毒就診的患者已約占急診科同期急診患者比例的2.7%~3.6%[2],如果不及時救治,會對患者的生命安全產(chǎn)生較大影響,甚至?xí)?dǎo)致患者殘疾或者死亡.及時快速的救治是降低病死率,縮短住院時間,改善預(yù)后的關(guān)鍵.流程再造是20世紀(jì)90年代初興起的一種新的管理理念和管理方法[3],是對原有的流程進(jìn)行整合、重建、優(yōu)化和改造,確保救治工作高效、合理和科學(xué)[4].本院急診科自2015年開始修訂并建立急診搶救室和急診監(jiān)護(hù)室(EICU)救治無縫對接的院內(nèi)中毒急救流程,臨床效果較為顯著,現(xiàn)報道如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2014年3月至2016年2月(再造前)EICU收治急性中毒患者81例,設(shè)為對照組,其中男25例,女56例;年齡18~84歲,平均(47±18)歲.其中藥物中毒51例,有機(jī)磷農(nóng)藥中毒20例,百草枯中毒6例,其它中毒4例.2016年3月至2018年2月(再造后)EICU收治的急性中毒患者100例,設(shè)為觀察組,其中男45例,女55例;年齡17~94歲,平均(44±19)歲.其中藥物中毒53例,有機(jī)磷農(nóng)藥中毒27例,百草枯中毒11例,其它中毒9例.兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性.

1.2 方法 (1)對照組:采用原有的救治流程,即患者入院經(jīng)預(yù)檢分診確認(rèn)為急性中毒立即送入搶救室,通知內(nèi)科醫(yī)生,進(jìn)行初步評估后監(jiān)測生命體征,建立靜脈通路并留取標(biāo)本.醫(yī)生取得洗胃知情同意后行洗胃,洗胃結(jié)束后導(dǎo)瀉并予藥物治療,根據(jù)患者的情況,輕中癥患者可離院或入急診病房觀察治療,重癥患者通知EICU會診,患者入EICU后再開始血液凈化的談話及準(zhǔn)備和實施工作.(2)觀察組:優(yōu)化原有的救治流程,成立中毒救治小組.即患者入院經(jīng)預(yù)檢分診確認(rèn)為急性中毒立即啟動急性中毒救治流程.護(hù)送患者入搶救室的同時,另一名預(yù)檢護(hù)士通知內(nèi)科醫(yī)生.搶救室護(hù)士各司其職,邊評估邊進(jìn)行生命體征的監(jiān)測,洗胃過程中一名護(hù)士配合,另一名護(hù)士通知EICU血液凈化小組成員,患者在搶救室即開始進(jìn)行血液凈化的知情告知及簽字,EICU單元即可進(jìn)行血液凈化的準(zhǔn)備工作,使患者入EICU后即可快速接受血液凈化治療.概括起來主要從細(xì)化預(yù)檢接診患者、中毒應(yīng)急小組評估、快速洗胃、轉(zhuǎn)運(yùn)、洗胃同步血液凈化小組快速準(zhǔn)備、EICU單位準(zhǔn)備6個方面著手,做到急診搶救室與EICU救治的無縫對接.采用自行設(shè)計的"急性中毒急救流程時間管理表",對患者救治過程中的每一個環(huán)節(jié)均進(jìn)行時間的記錄,定期總結(jié)分析存在的問題,采用吳小花等[5]提倡的改良洗胃法,著重對從患者入院至洗胃開始時間、洗胃持續(xù)時間、與家屬談話決定實施血液凈化的時間和血液凈化開始時間等幾個重要的時間節(jié)點進(jìn)行優(yōu)化,提高急性中毒患者救治的時效性.

1.3 觀察指標(biāo) 觀察再造前后兩組患者住院天數(shù)、住院費用、死亡率及肝腎功能等各項實驗室指標(biāo).其中死亡患者例數(shù)除在臨床宣布死亡之外,還包括自動出院患者隨訪預(yù)后為死亡的例數(shù).

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件.計量資料以(±s)表示,組間比較采用t檢驗.計數(shù)資料以%表示,組間比較采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院時間、住院費用、死亡率比較 見表1.

表1 兩組患者住院時間、住院費用及死亡率比較(±s)

表1 兩組患者住院時間、住院費用及死亡率比較(±s)

組別 住院時間(d) 住院費用(元) 死亡率(%)對照組(n=81) 6.7±6.4 25954.6±17999.1 12.3(10/81)觀察組(n=100) 4.3±4.0 18919.0±10589.2 9.0(9/100)P值 <0.05 <0.05 >0.05

2.2 兩組急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者死亡率比較 見表2.

表2 兩組急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者死亡率比較

2.3 兩組患者肝腎功能等各項實驗室指標(biāo)比較 通過流程再造,除谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、肌酸激酶(CK)外,觀察組患者的血小板計數(shù)(PLT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌激酶同工酶(CK-MB)明顯優(yōu)于對照組,組間差異顯著.見表3.

表3 兩組患者肝功能等各項實驗室指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組患者肝功能等各項實驗室指標(biāo)比較(±s)

組別 PLT(X109/L)ALT(U/L)AST(U/L)LDH(U/L)CK(U/L) CK-MB(U/L)觀察組(n=100) 144.5±59.8 44.8±28.8 33.8±23.8 502.6±185.7 767.2±39.8 90.1±20.4對照組(n=81) 185.7±87.5 57.2±33.1 83.8±63.5 764.1±381.8 814.2±45.9 111.5±27.3 P值 <0.05 >0.05 <0.05 <0.05 >0.05 <0.05

3 討論

3.1 流程再造減輕了急性中毒患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 隨著人們生活壓力的增大及各種社會原因,導(dǎo)致急性中毒患者越來越多[6].急性中毒所引起的大量直接醫(yī)療成本的增加和間接的經(jīng)濟(jì)損失,為社會和家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān).從表1中可以看出,流程再造后,急性中毒患者平均住院時間及平均住院費用均明顯下降,對那些由于經(jīng)濟(jì)原因服毒的患者(因賭博欠債或投資失敗等),在一定程度上減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān).同時由于住院天數(shù)的減少,患者可早日重返工作崗位,體現(xiàn)自身的價值.

3.2 流程再造降低了急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的死亡率 中毒患者救治成功率較大程度上取決于其能否在短時間內(nèi)獲得有效救治.及時有效的排毒,減少毒性物質(zhì)的吸收是提高搶救成功率,降低患者病死率,改善預(yù)后的關(guān)鍵.有研究指出:血液凈化是幫助患者安全度過危險期及對癥支持治療的有效方案之一,現(xiàn)已在臨床得到了廣泛應(yīng)用[7].由于百草枯中毒患者的高死亡率,本次流程再造對急性中毒患者的總體死亡率未取得差異性成效,但是在急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的死亡率比較中發(fā)現(xiàn)死亡率明顯下降.說明通過流程再造,重點優(yōu)化重度中毒患者接受血液凈化治療及其它各項救治的時間,使急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者得到及時有效救治,降低其死亡率.

3.3 流程再造減輕了急性中毒患者臟器功能受損情況 有研究表明,急性中毒后造成患者各臟器功能衰竭的比例可達(dá)總數(shù)的23.1%[8].血液凈化用于急性中毒患者可以降低血中的毒物濃度,減少毒物在肝腎內(nèi)代謝循環(huán),降低毒物對機(jī)體的損害,同時可以清除游離或解離的小分子毒物,清除炎癥介質(zhì),維持了內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,防止器官功能衰竭的發(fā)生[9].在表3中作者發(fā)現(xiàn),觀察組患者的PLT、AST、LDH、CK-MB明顯低于對照組,說明越早進(jìn)行血液凈化治療,患者臟器功能受損情況越少.而ALT、CK比較未見明顯差異性,分析原因可能跟本次數(shù)據(jù)收集時間有關(guān),我們將在今后臨床中重點關(guān)注急性中毒后不同臟器功能受損的時間相關(guān)性.

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,急性中毒的診治已基本形成共識.本次流程再造的目的是從救治環(huán)節(jié)的細(xì)節(jié)處著手,明確各部門、各階段應(yīng)該做什么和怎么做,使救治工作有序開展,實現(xiàn)各個環(huán)節(jié)的無縫銜接,達(dá)到有效救治時間最佳化[10],使患者獲得及時有效的救治并取得良好的預(yù)期效果.綜上所述,流程再造可以在急性中毒患者的救治中積極推廣應(yīng)用.