聶歆贏

【摘 要】大數(shù)據(jù)時代的到來，因其具有大量、高速以及多樣性，改變了民眾的衣食住行，任何一個行業(yè)概莫能外，如何應(yīng)用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢，結(jié)合以往醫(yī)療數(shù)據(jù)應(yīng)用方法的實踐經(jīng)歷，站在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)保管理部門以及醫(yī)務(wù)人員的角度上，分析醫(yī)療大數(shù)據(jù)的應(yīng)用需求，探討醫(yī)藥費(fèi)用控制以及醫(yī)保結(jié)算控制，以實現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)控全方覆蓋，令醫(yī)保額度使用更加合理規(guī)范。

【關(guān)鍵詞】大數(shù)據(jù);臨床知識庫;數(shù)據(jù)分析;醫(yī)保結(jié)算

【中圖分類號】R19【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1005-0019（2019）20--02

引言：目前醫(yī)保大數(shù)據(jù)發(fā)展面臨著信息不準(zhǔn)確、缺少規(guī)劃化的行業(yè)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，加之醫(yī)療行業(yè)對數(shù)據(jù)價值認(rèn)識以及應(yīng)用有限，對應(yīng)的法律政策也亟待完善，導(dǎo)致數(shù)據(jù)信息共享與交流等存在問題，這均為大數(shù)據(jù)在醫(yī)保管理中所面臨的挑戰(zhàn)。但是目前互聯(lián)網(wǎng)+時代下，醫(yī)保大數(shù)據(jù)應(yīng)用的觀念已經(jīng)深入人心，尤其是行業(yè)會議以及相關(guān)政策的不斷頒布，政府以及醫(yī)保管理部門對醫(yī)保大數(shù)據(jù)的重視程度不斷提升，其應(yīng)用對政府而言是生產(chǎn)力，對醫(yī)療行業(yè)而言是成本效益，上述因素對深掘 醫(yī)保數(shù)據(jù)運(yùn)用價值而言，無疑是發(fā)展機(jī)遇。如何利用大數(shù)據(jù)，推動醫(yī)保管理革新，令其更好的服務(wù)于人民群眾以及醫(yī)保事業(yè)，以促進(jìn)民生改善意義重大。為此，論文建立醫(yī)保數(shù)據(jù)系統(tǒng)，以推動大數(shù)據(jù)在醫(yī)保管理中的應(yīng)用。

1 系統(tǒng)建立需求分析

就目前我國在醫(yī)保管理的現(xiàn)狀而言，經(jīng)過近四年的改造，對醫(yī)保病人的收入結(jié)構(gòu)分析，發(fā)現(xiàn)門診收入中藥品、檢驗、檢查位居門診收入的前三位，而藥品、材料、檢驗位列為住院收入前三位。經(jīng)過對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行檢索與學(xué)習(xí)發(fā)現(xiàn)，目前醫(yī)保費(fèi)用的控制管理系統(tǒng)基本由事前、事中以及事后三個過程模塊構(gòu)成。本文所研究的公立大型綜合醫(yī)院的信息化醫(yī)保管理系統(tǒng)需要包含醫(yī)保費(fèi)用控制管理知識體系，對每一個來我院進(jìn)行診療的患者的治療規(guī)范程度以及處方開藥合理性進(jìn)行檢查，以便更加清晰了解醫(yī)保費(fèi)用的支出合理性，令醫(yī)院能夠站在主動角度上實施醫(yī)保費(fèi)用的控制。

2 系統(tǒng)設(shè)計以及初探

2.1 系統(tǒng)設(shè)計 立足醫(yī)院管理的實際情況出發(fā)，綜合了解醫(yī)院綜合管理需求，建立起包含了醫(yī)保管理、醫(yī)保結(jié)算審核、醫(yī)保額度管理、醫(yī)保審核以及醫(yī)保知識管理庫等模塊的醫(yī)保管理體系，以網(wǎng)絡(luò)以及信息作為支撐，令該平臺得以合理使用。醫(yī)院決策管理系統(tǒng)將各個系統(tǒng)中零散且儲存形式多樣的數(shù)據(jù)進(jìn)行整合，根據(jù)不同的專業(yè)關(guān)注進(jìn)行篩選后劃分，實現(xiàn)數(shù)據(jù)的篩選、加工、處理等。另外，根據(jù)數(shù)據(jù)獲取的途徑進(jìn)行自動配置，以實現(xiàn)各個應(yīng)用程序以及對應(yīng)系統(tǒng)進(jìn)行接口，以實現(xiàn)歷史數(shù)據(jù)分析。

2.2 系統(tǒng)功能 在論文所涉及的醫(yī)保管理系統(tǒng)中，需要與醫(yī)院的門急診、住院部進(jìn)行接口，令臨床醫(yī)生能夠?qū)崟r掌握當(dāng)前醫(yī)保指標(biāo)使用情況，及時作出處方調(diào)整。首先，醫(yī)保辦需要在年初在系統(tǒng)進(jìn)行醫(yī)院年度總費(fèi)用的設(shè)定，并將科室的業(yè)務(wù)總量以及上年度中醫(yī)保費(fèi)用分布情況予以列明。其次，臨床醫(yī)生在給與病人開設(shè)處方以及檢驗檢查單據(jù)時，需要調(diào)用醫(yī)保知識庫接口，根據(jù)醫(yī)保使用事前編制的規(guī)則智能提醒存在不合理的項目開設(shè)現(xiàn)象，建立醫(yī)生予以修改。第三，醫(yī)生有權(quán)限實施查閱當(dāng)月醫(yī)保指標(biāo)使用情況，針對每一筆費(fèi)用系統(tǒng)均能夠?qū)嵤└?，同時，系統(tǒng)對不符合醫(yī)保報銷范圍的科目進(jìn)行提醒。最后，醫(yī)保管理處能夠在醫(yī)保管理決策系統(tǒng)中針對醫(yī)院以及科室、醫(yī)生的目前以及過往情況予以數(shù)據(jù)分析，根據(jù)綜合評分，給與各個得分較低臨床科室、醫(yī)生進(jìn)行重點(diǎn)檢查，予以指導(dǎo)與培訓(xùn)。系統(tǒng)實現(xiàn)數(shù)據(jù)層層關(guān)聯(lián)，通過查閱某個藥品，某個病人以及某張?zhí)幏降尼t(yī)保指標(biāo)是否超標(biāo)。該系統(tǒng)實現(xiàn)整個醫(yī)院的醫(yī)療流程用藥以及檢查檢驗等全面數(shù)據(jù)調(diào)取以及監(jiān)控。

3 推進(jìn)大數(shù)據(jù)分析在醫(yī)保管理中的非技術(shù)性措施

3.1醫(yī)保 大數(shù)據(jù)應(yīng)用的保障機(jī)制建設(shè)。統(tǒng)籌與整合醫(yī)保系統(tǒng)系統(tǒng)，將醫(yī)保結(jié)算平臺，醫(yī)保支付方式、醫(yī)保監(jiān)控平臺，大病補(bǔ)充醫(yī)療平臺進(jìn)行統(tǒng)一，實現(xiàn)系統(tǒng)調(diào)度，強(qiáng)化醫(yī)保內(nèi)部的統(tǒng)籌與外部的協(xié)調(diào)配合，實現(xiàn)部門之間的信息透明與共享，有力推動醫(yī)保 大數(shù)據(jù)建設(shè)與應(yīng)用。

3.2 加強(qiáng)數(shù)據(jù)安全管理。醫(yī)保數(shù)據(jù)事關(guān)患者隱私，同時包含了用人單位信息、定點(diǎn)醫(yī)療合作單位、藥品生產(chǎn)企業(yè)等信息，需要在大數(shù)據(jù)應(yīng)用中明確對應(yīng)的法律以及政策體系，保障大數(shù)據(jù)在應(yīng)用中的安全以及保密規(guī)定，建立起醫(yī)保人員的個人隱私保護(hù)制度。

3.3強(qiáng)調(diào)數(shù)據(jù)調(diào)取與應(yīng)用。如上文所述，需要政府部門牽頭建立起多部門數(shù)據(jù)共享平臺，實現(xiàn)醫(yī)保一站式結(jié)算服務(wù)平臺，令醫(yī)保管理、醫(yī)院端口、藥品供應(yīng)商、綜合管理等數(shù)據(jù)實現(xiàn)共享共用。

3.4加強(qiáng)專業(yè)人才培養(yǎng)。需要培養(yǎng)或或者是引進(jìn)一批專業(yè)的，懂得大數(shù)據(jù)、會用大數(shù)據(jù)的管理人才，其不但懂得醫(yī)保業(yè)務(wù)，還能綜合利用大數(shù)據(jù)管理應(yīng)用服務(wù)，通過構(gòu)建起醫(yī)?；A(chǔ)數(shù)據(jù)庫以及監(jiān)控管理服務(wù)綜合信息系統(tǒng)，實現(xiàn)線上以及線下結(jié)合的綜合應(yīng)用管理服務(wù)平臺，以保證醫(yī)保基金的安全性，提升醫(yī)保精確化管理，實現(xiàn)對民眾的精細(xì)化服務(wù)。

4 論文小結(jié)

論文基于醫(yī)保費(fèi)用管理的實際出發(fā)，運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析 技術(shù)，從技術(shù)以及非技術(shù)兩個方面著手分析，如何將大數(shù)據(jù)應(yīng)用到醫(yī)保管理中，實現(xiàn)醫(yī)院的醫(yī)保管理效率。結(jié)合政府政策文件以及相應(yīng)的管理規(guī)范 機(jī)制，不斷完善醫(yī)保費(fèi)用控制政策，引導(dǎo)醫(yī)療工作者的醫(yī)保指標(biāo)應(yīng)用更加合理科學(xué)，有助于各個部門對相關(guān)該和措施深化推動，實現(xiàn)醫(yī)保管理的良性循環(huán)。

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