修巍威 路航
【摘 要】目的:分析增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變(Proliferativediabeticretinopathy,PDR)玻璃體切除術(shù)后再出血的危險(xiǎn)因素。方法:選取我院2013年1月~2016年1月收治的311例接受玻璃體切除治療的PDR患者,進(jìn)行回顧性分析,排除術(shù)中視盤(pán)表面新生血管膜剝除不徹底、血管殘端處理不當(dāng)、視網(wǎng)膜激光光凝不足等手術(shù)操作不當(dāng)?shù)葘?dǎo)致再出血患者。將術(shù)后出血患者納入出血組,將術(shù)后未出血患者納入未出血組,對(duì)比兩組患者年齡、病程、血糖水平等一般臨床資料,回歸分析總結(jié)影響PDR術(shù)后再出血的危險(xiǎn)因素。結(jié)果:311例患者中,共有84例發(fā)生術(shù)后再出血,發(fā)生率為27.01%。多因素回歸分析示,糖尿病病程、隨機(jī)血糖、HbA1c、收縮壓、視網(wǎng)膜灌注壓、合并高血壓是影響PDR玻璃體切除術(shù)后再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,玻璃體腔填充硅油為保護(hù)因素(P<0.05)。結(jié)論:除手術(shù)因素外,PDR患者玻璃體切除術(shù)后再出血與其病程、血糖、血壓具有密切關(guān)聯(lián),玻璃體腔填充物的選擇對(duì)術(shù)后再出血的發(fā)生亦具有一定影響,注重血壓、血糖控制,合理選擇填充物為降低術(shù)后再出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。
【關(guān)鍵詞】增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變;玻璃體切除;再出血;危險(xiǎn)因素
【中圖分類(lèi)號(hào)】R776【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1005-0019(2019)20--02
增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變(Proliferative diabetic retinopathy,PDR)是糖尿病患者常見(jiàn)且嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥,可導(dǎo)致患者視功能?chē)?yán)重受損,嚴(yán)重者可因PDR失明[1]。玻璃體切除是當(dāng)前臨床治療PDR的首選方案,其可通過(guò)清除出血、松解粘連、恢復(fù)位置、改善玻璃體視網(wǎng)膜環(huán)境,達(dá)到穩(wěn)定并改善患者視力的目的[2]。玻璃體切除術(shù)后再出血是嚴(yán)重并發(fā)癥之一,也是影響患者視力恢復(fù)的主要原因[3]。為此,本研究選取311例患者進(jìn)行PDR玻璃體切除術(shù)后再出血的相關(guān)因素分析,現(xiàn)作報(bào)道。
1 資料與方法
1.1一般資料 選取我院2013年1月—2016年1月收治的311例接受玻璃體切除治療的PDR患者,進(jìn)行回顧性分析。311例患者中,男172例,女139例,年齡31~79歲,平均年齡(59.84±7.62)歲,均為2型糖尿病[4]患者,糖尿病病程1~22年,平均病程(13.39±2.25)年。均為單眼病變,術(shù)后隨訪時(shí)間≥6個(gè)月且隨訪資料完整,排除術(shù)中視盤(pán)表面新生血管膜剝除不徹底、血管殘端處理不當(dāng)、視網(wǎng)膜激光光凝不足等手術(shù)操作不當(dāng)導(dǎo)致術(shù)后再出血者。
1.2研究方法
1.2.1 治療方案患者均接受玻璃體切除、視網(wǎng)膜增生膜剝離、廣泛視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)治療,若可見(jiàn)晶狀體明顯渾濁則加用晶狀體超聲乳化吸出,必要時(shí)實(shí)施人工晶狀體植入[5]。本研究311例患者中,143例接受硅油充填,120例接受膨脹氣體充填,48例接受灌注液充填。
1.2.2 分組方法 按照患者術(shù)后再出血發(fā)生情況,將術(shù)后出血患者納入出血組,將術(shù)后未出血患者納入未出血組。術(shù)后再出血判斷標(biāo)準(zhǔn)[6]:術(shù)后玻璃體腔透明,隨訪期間眼部檢查可見(jiàn)玻璃體積血,積血量可致視力下降,且間接檢眼鏡無(wú)法辨別視網(wǎng)膜血管。
1.2.3 統(tǒng)計(jì)方法比較兩組患者年齡、性別、病程、并發(fā)癥、眼壓、視網(wǎng)膜灌注壓、血壓、治療方案等入組時(shí)基線臨床資料,計(jì)數(shù)資料以(n/%)表示,計(jì)量資料以()表示,將存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素納入Logistic多因素回歸分析,總結(jié)影響PDR玻璃體切除術(shù)后再出血的危險(xiǎn)因素。其中,視網(wǎng)膜灌注壓=[(收縮壓-舒張壓)×1/3+舒張壓]×2/3-眼壓[7]。
2 結(jié)果
2.1 術(shù)后再出血發(fā)生率
311例患者中,共有84例發(fā)生術(shù)后再出血,發(fā)生率為27.01%。
2.2 基線臨床資料比較
單因素分析示,出血組與未出血組術(shù)前糖尿病病程、隨機(jī)血糖、HbA1c、收縮壓、眼壓、視網(wǎng)膜灌注壓、高血壓、玻璃體腔填充物比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
2.3 Logistic多因素回歸分析
Logistic多因素回歸分析示,糖尿病病程、隨機(jī)血糖、HbA1c、收縮壓、視網(wǎng)膜灌注壓、合并高血壓是影響PDR玻璃體切除術(shù)后再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,玻璃體腔填充硅油為保護(hù)因素(P<0.05)。
3 討論
本研究再出血發(fā)生率為27.01%,且患者再出血發(fā)生時(shí)間自術(shù)后5 d至術(shù)后數(shù)月不等,多數(shù)患者再出血集中于術(shù)后1~3個(gè)月,考慮與此時(shí)周邊玻璃體周?chē)鷼埓娴睦w維血管組織或視網(wǎng)膜出血部位出血凝塊緩慢溶解有關(guān),手術(shù)3個(gè)月有仍有逾20%患者發(fā)生再出血。
在本次研究中,病程是糖尿病視網(wǎng)膜病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,糖尿病病程決定了患者暴露于其他危險(xiǎn)因素的時(shí)間,故病程越長(zhǎng),各類(lèi)復(fù)雜因素共同導(dǎo)致的再出血風(fēng)險(xiǎn)越高。隨機(jī)血糖、HbA1c主要反映患者血糖控制水平,血糖大范圍波動(dòng)還可引發(fā)糖基化蛋白升高,細(xì)胞釋放氧減少、微血管基膜增厚,加劇組織缺氧狀態(tài),并導(dǎo)致紅細(xì)胞變形、聚集、彈性下降,上調(diào)玻璃體腔再出血風(fēng)險(xiǎn)。高血壓引發(fā)的血管內(nèi)皮損傷,進(jìn)一步增強(qiáng)了血小板粘附性,更易導(dǎo)致血栓形成、組織缺氧、靜脈擴(kuò)張等一系列病理生理改變,繼而造成新生血管脆性上升,滲漏、破裂風(fēng)險(xiǎn)增加。(視網(wǎng)膜高灌注,導(dǎo)致視網(wǎng)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、毛細(xì)血管脆性增加、破裂出血風(fēng)險(xiǎn)上升。因此,高視網(wǎng)膜灌注壓反映的眼血流高動(dòng)力血循環(huán)亦為導(dǎo)致術(shù)后再出血的危險(xiǎn)因素。硅油具有屏障分隔、內(nèi)部頂壓、空間限制、穩(wěn)定血液等特性,能夠有效填塞玻璃體腔,將出血、纖維滲出局限于間隙內(nèi),對(duì)防止出血、阻止出血進(jìn)展具有積極意義。此外,Walia等[18]發(fā)現(xiàn),硅油對(duì)于維持眼壓、降低視網(wǎng)膜灌注壓亦具有明顯作用,故亦可有效預(yù)防因氣體吸收導(dǎo)致的血管破裂。
因此,針對(duì)合并糖尿病、血糖水平異常、高血壓或收縮壓>140 mmHg的患者,應(yīng)于圍術(shù)期嚴(yán)格控制其血糖、血壓水平,待其血糖、血壓水平調(diào)整至合理范圍內(nèi)后方可實(shí)施玻璃體切除術(shù),以避免視網(wǎng)膜灌注壓過(guò)度升高引發(fā)的除后出血,同時(shí),若患者符合硅油填充指征,術(shù)中應(yīng)首選硅油作為玻璃體腔填充物,保持血液穩(wěn)定性、維持眼壓,阻止出血發(fā)生。
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