郭世弘

【摘 要】目的：探討腹腔鏡闌尾切除術(shù)中用超聲刀處理闌尾系膜及普通絲線結(jié)扎闌尾根部的可靠性、優(yōu)越性及安全性。方法：回顧分析2016年5月至2019年2月間腹腔鏡無(wú)夾化闌尾切除術(shù)156例患者的臨床資料。結(jié)果：手術(shù)順利完成154例，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹2例（ 占1.29%）;手術(shù)時(shí)間15～110min，術(shù)中出血15～50ml，平均住院日4.1d，隨訪6個(gè)月至3年，術(shù)后無(wú)闌尾殘端瘺、腸梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：腹腔鏡無(wú)夾化闌尾切除術(shù)方法安全、可靠可行。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡檢查術(shù);闌尾切除術(shù);超聲刀;縫線

腹腔鏡闌尾切除術(shù)（ laparoscopic appendectomy，LA） 治療急、慢性闌尾炎，在大城市三甲醫(yī)院已廣泛開(kāi)展，盡管如此，亦屢有并發(fā)癥發(fā)生，在基層醫(yī)院及邊遠(yuǎn)地區(qū)仍困難重重，為進(jìn)一步減少并發(fā)癥，促進(jìn)在廣大基層醫(yī)院廣泛應(yīng)用，我院自2016年5月開(kāi)展腹腔鏡無(wú)夾化闌尾切除術(shù)，術(shù)中用超聲刀游離闌尾系膜并用普通絲線結(jié)扎闌尾根部156例，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組156例患者，男80例，女76例，年齡9～ 82歲，平均45.5歲，單純性闌尾炎115例，化膿性闌尾炎21例，壞疽穿孔性闌尾炎16例，闌尾周?chē)撃[（先期保守治療，3個(gè)月后行腹腔鏡無(wú)夾化闌尾切除術(shù)）4例。

1.2 方法

腹腔鏡無(wú)夾化闌尾切除術(shù)采用全身靜脈復(fù)合麻醉，平臥、頭低、足高位，左側(cè)傾斜15°，采用三孔法建立人工氣腹：臍上緣做10 mm 弧形切口置入10mm Trocar，將壓力維持在10 ～ 13mmHg（1mmHg= 0.133kPa） ，作為腹腔鏡觀察孔。進(jìn)鏡探查腹腔內(nèi)的情況，觀察闌尾病變，直視下于左側(cè)腹直肌外緣平臍置入5-10 mm Trocar，作為操作孔，然后于平恥骨聯(lián)合上方腹直肌外緣置入5mm Trocar，作為輔助操作孔。探查腹腔后用超聲刀貼近闌尾分離闌尾系膜，充分游離闌尾至根部，闌尾系膜及根部的處理要領(lǐng)：處理闌尾系膜時(shí)我們緊貼闌尾用超聲刀用“慢檔”操作離斷，可有效減少出血，如闌尾系膜水腫嚴(yán)重，組織脆嫩，超聲刀鉗夾時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，逐漸增加鉗夾的力量，于闌尾根部用4號(hào)絲線結(jié)扎，第一個(gè)線結(jié)用外科結(jié)，防止松脫，打完結(jié)后必須檢查是否打緊，必要時(shí)重新結(jié)扎，清理闌尾周?chē)鷿B液，用無(wú)創(chuàng)鉗輕輕鉗夾闌尾，向闌尾尖端擠壓，防止切斷闌尾時(shí)闌尾腔內(nèi)容物外溢，用超聲刀距結(jié)扎線遠(yuǎn)端0.5cm切斷闌尾，殘端不包埋，如闌尾根部化膿壞疽，需將附近大網(wǎng)膜拉近覆蓋闌尾殘端，見(jiàn)無(wú)出血及滲漏，不常規(guī)放置腹腔引流管，闌尾標(biāo)本由操作孔或觀察孔戳卡鞘內(nèi)用膽囊抓鉗取出，如化膿及壞疽闌尾炎則需沖洗腹腔至清潔，在盆腔經(jīng)輔助操作孔放入腹腔引流管一根引流。

2 結(jié)果

156例患者術(shù)中均采用無(wú)夾化腹腔鏡闌尾切除術(shù)的方法（即超聲刀游離闌尾系膜及普通絲線結(jié)扎闌尾根部，術(shù)中不用金屬夾或一次性結(jié)扎夾），中轉(zhuǎn)開(kāi)腹2例（1.29%） ，均為開(kāi)展無(wú)夾化腹腔鏡闌尾切除術(shù)早期，病例選擇不當(dāng)所致，其中1例是嚴(yán)重闌尾周?chē)尺B、1 例闌尾根部嚴(yán)重壞疽穿孔，結(jié)扎線將其切割后離斷，縫合失敗，闌尾殘端開(kāi)口較大，為防止腸瘺發(fā)生轉(zhuǎn)開(kāi)腹，手術(shù)時(shí)間15～ 110min，術(shù)中出血15～ 50ml，依據(jù)腹腔感染程度及腸鳴音恢復(fù)情況選擇進(jìn)食時(shí)間，一般患者多在術(shù)后12 ～ 24h進(jìn)流質(zhì)飲食，24～ 48h進(jìn)半流質(zhì)飲食，術(shù)后8～24h正常下地直腰行走自如，住院時(shí)間2 ～ 7d，平均住院日4.1d。156例患者均得到電話、返院及家庭隨訪，隨訪率100%，隨訪時(shí)間術(shù)后6個(gè)月～ 3年，戳口感染2 例，（ 均是因化膿闌尾炎，闌尾粗大，經(jīng)操作孔戳卡內(nèi)無(wú)法取出，擴(kuò)張切口后取出，切口污染有關(guān)） ，無(wú)術(shù)后出血，無(wú)闌尾殘端瘺，無(wú)腸梗阻及腹腔膿腫形成等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

腹腔鏡無(wú)夾化闌尾切除術(shù)優(yōu)越性： 腹腔鏡無(wú)夾化闌尾切除術(shù)符合微創(chuàng)手術(shù)的理念，同時(shí)，更有如下特點(diǎn)：

（1）免用金屬夾或一次性結(jié)扎夾，能最大程度減少人為異物植入（國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)：金屬夾在體內(nèi)會(huì)出現(xiàn)不同程度銹蝕，電子顯微鏡顯示鈦夾誘發(fā)溶酶體增多[1];金屬夾或一次性結(jié)扎夾在體內(nèi)存留亦有刺激局部疼痛、腸粘連的可能，對(duì)術(shù)后檢查CT及MRI有一定影響），從而最大程度避免了術(shù)后局部疼痛、腸粘連腸梗阻的發(fā)生;

（2）術(shù)中應(yīng)用金屬夾或一次性結(jié)扎夾存在夾閉不全引起出血、腸穿孔及腹腔膿腫形成等，如為闌尾根部化膿、壞疽，甚至用力過(guò)度致意外切割闌尾根部，導(dǎo)致腸瘺、彌漫性腹膜炎[2]，無(wú)夾化闌尾切除術(shù)不存在夾閉不全，可最大程度避免腸瘺、出血、腸穿孔及腹腔膿腫形成等嚴(yán)重并發(fā)癥;

（3）超聲刀的應(yīng)用是保證無(wú)夾化的關(guān)鍵，如使用電鉤容易發(fā)生腸管及其他臟器的誤損傷[3-4]，超聲刀對(duì)于直徑 5mm 以下的血管可直接凝斷，處理闌尾動(dòng)脈游刃有余，不用再應(yīng)用金屬夾或一次性結(jié)扎夾，不會(huì)發(fā)生腸管及其他臟器的誤損傷，最大可能減少術(shù)中術(shù)后出血、腸瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生;

（4）用4號(hào)絲線結(jié)扎闌尾根部既簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)又實(shí)用，減少應(yīng)用鈦夾或一次性結(jié)扎夾的費(fèi)用，減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更利于基層醫(yī)院開(kāi)展;

（5）過(guò)去認(rèn)為肥胖、闌尾化膿、壞疽、穿孔及闌尾周?chē)撃[等被視為行腹腔鏡手術(shù)較為困難的情況，隨著腹腔鏡技術(shù)的提高，現(xiàn)在都能應(yīng)用腹腔鏡無(wú)夾化闌尾切除術(shù)解決;

（6）對(duì)于異位或不典型闌尾炎患者處理起來(lái)就更加靈活，從而避免開(kāi)放手術(shù)時(shí)需延長(zhǎng)切口之苦，經(jīng)156例LA 患者均用此方法，既能達(dá)到微創(chuàng)的目的，又能盡量節(jié)約耗材，降低費(fèi)用，減少并發(fā)癥，基層醫(yī)院患者會(huì)更受益。

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