張文超 俞楠澤 劉志飛 曾 昂 朱 琳 斯樓斌 馮 程 張明子 龍 笑 黃久佐 秦 鋒 王曉軍

面部相較于身體其他部位，骨骼表面覆蓋軟組織較少，撞擊后導(dǎo)致皮膚軟組織挫裂傷風險較高。面部外傷后若未仔細清創(chuàng)縫合，傷口異常愈合、瘢痕增生的風險增加，易致五官形態(tài)改變，對患者外觀影響較大[1]。由于醫(yī)療條件受限、患者本身無外傷后整形處理觀念等原因，部分患者在受傷后初次診療過程中得到的往往是普通急診清創(chuàng)處理，難以獲得良好的治療效果[2]。本研究主要回顧性總結(jié)分析醫(yī)院接診的于外院普通縫合后24h內(nèi)再次拆除手術(shù)縫線行整形清創(chuàng)縫合的患者，研究結(jié)果提示患者術(shù)后瘢痕恢復(fù)效果滿意，患者滿意度高?，F(xiàn)報道如下。

對象與方法

1.臨床資料:2017年2月～2018年8月，筆者醫(yī)院共收治10例面部外傷于外院普通清創(chuàng)縫合后，術(shù)后24h內(nèi)再次行二次整形縫合的患者，其中男性6例，女性4例，資料統(tǒng)計詳見表1。

2.評估傷情:首先評估患者整體狀況是否良好，如有無血管神經(jīng)損傷，生命體征是否穩(wěn)定，是否合并嚴重基礎(chǔ)疾病；其次判斷患者意識是否清醒，頭部撞擊傷患者務(wù)必追問其是否有頭痛、頭暈、逆行性遺忘等，警惕腦部損傷可能；進一步需明確是否伴隨器質(zhì)性損害，如眼周外傷是否有視力受損，口周外傷有無貫通傷、牙齒損傷、關(guān)節(jié)脫位，鼻周損傷有無鼻骨骨折，面頰部外傷有無面神經(jīng)、腮腺導(dǎo)管損傷等；最后評估患者傷口具體情況，如受傷部位，有無活動性出血，有無組織缺損等[3,4]。

表1 臨床資料

3.溝通病情，術(shù)前談話:基于傷情評估，與患者溝通手術(shù)方案。就手術(shù)時間、過程、術(shù)后瘢痕恢復(fù)效果、并發(fā)癥及治療費用等問題與患者溝通交流，解答患者疑問，減輕患者緊張焦慮情緒。

4.麻醉、消毒鋪單:采用0.5%利多卡因配合腎上腺素(1∶20萬)局部浸潤麻醉。絡(luò)合碘常規(guī)消毒術(shù)區(qū)兩遍，鋪無菌單。

5.整形清創(chuàng)縫合: ①麻醉滿意后，拆除外院普通縫合絲線，打開傷口，動作輕柔；②生理鹽水反復(fù)沖洗傷口，沖洗過程中避免沖洗液流入眼睛；③沖洗干凈后觀察傷口內(nèi)有無異物，判斷傷口深度；④仔細清除異物，祛除失活組織，修剪皮膚創(chuàng)緣；⑤整形縫合：5-0可吸收線逐層縫合肌肉；5-0可吸收線外翻縫合皮下，皮緣無張力對合整齊，輕度外翻；6-0或7-0單絲尼龍線間斷縫合表皮，縫針距傷口2～3mm，眼瞼部可縮小至1～2mm，針間距4～5mm;⑥縫合完畢后外用免縫膠布，覆蓋敷料，適當加壓包扎。

6.術(shù)后宣教:術(shù)后24h內(nèi)冰敷，每1～2h 1次，每次10～20min；術(shù)后每兩天行傷口換藥，5～7天拆線；拆線后1周外用硅酮凝膠，每天2次，至少1年，堅持用至瘢痕變白[5]。

7.隨訪：術(shù)前、術(shù)后、術(shù)后半年隨訪行數(shù)碼拍照。半年后患者復(fù)診，采用患者和觀察者瘢痕評價量表(patient and observer scar assessment scale, POSAS)進行瘢痕評估，該量表包括患者評價量表(PSAS)和觀察者評價量表(OSAS)兩部分。PSAS包括顏色、柔軟度、厚度、凹凸度、瘙癢和疼痛，由患者本身填寫，OSAS包括色澤、色素沉著、柔軟度、厚度和凹凸度，各項參數(shù)分為0～10分。分數(shù)越低，代表瘢痕質(zhì)地越接近正常皮膚；分數(shù)越高，代表瘢痕越嚴重[6,7]。術(shù)后半年統(tǒng)計患者滿意度：非常滿意、滿意、一般、不滿。

結(jié) 果

10例患者傷口均愈合良好，無傷口感染、裂開等。所有患者均對手術(shù)效果非常滿意。10例患者自評量表和觀察者評分量表分數(shù)均較低：OSAS評分 6.20±0.98分；PSAS評分6.90±1.22分，詳見表2。

表2 術(shù)后半年面部瘢痕POSAS評分

典型病例：病例1，患者，男性，37歲，額部正中玻璃劃傷，傷后4h于外院行普通縫合，傷后14h于筆者醫(yī)院再次行整形清創(chuàng)縫合。詳見圖1。

圖1 額部正中玻璃劃傷典型病例A.術(shù)前;B.再次縫合后;C.拆線;D.術(shù)后半年

病例2，患者，男性，30歲，眉弓右上方撞擊傷，傷后6h于外院行普通縫合，傷后20h于筆者醫(yī)院再次行整形清創(chuàng)縫合。詳見圖2。

圖2 眉弓右上方撞擊傷典型病例A.術(shù)前;B.再次縫合術(shù)后;C.拆線;D.術(shù)后半年

討 論

整形外科急診接診的患者受傷部位大多為頭面部，一是因為相較于身體其他部位，面部輪廓鮮明，顱骨表面覆蓋軟組織較少，撞擊后導(dǎo)致皮膚軟組織挫裂傷風險較高；二是因為面部外傷若未妥善處理常遺留明顯瘢痕，易導(dǎo)致五官形態(tài)改變，嚴重影響患者外觀，對患者造成的社會心理障礙遠高于身體其他部位[8]。由于醫(yī)療條件受限、患者本身無外傷后整形處理觀念等原因，部分患者在受傷后初次診療過程中得到的往往是普通急診清創(chuàng)處理，大針粗線、未仔細分層對合的處理方法不利于傷口愈合，除傷口本身瘢痕之外，往往會遺留縫線瘢痕，俗稱蜈蚣腳。圖1、圖2兩個典型病例可明顯看出整形縫合與普通縫合的區(qū)別。

雖然整形外科接診的患者中大多一般全身狀況良好，生命體征平穩(wěn)，但仍應(yīng)始終堅持生命第一的原則。接診患者時應(yīng)進行全面仔細的查體，排除威脅患者生命、影響重要臟器功能的因素，如顱內(nèi)出血、腦震蕩、眼球損傷等。綜合性醫(yī)院接診的有整形需求的外傷患者可在相關(guān)科室首診或會診后再行整形清創(chuàng)縫合。處理頭頸部外傷時，術(shù)者應(yīng)密切注意外傷附近有無其他合并傷，如眶周外傷有無眼球受損、眶骨骨折、淚道斷裂；口周外傷有無牙齒斷裂、腮腺導(dǎo)管斷裂；較深的軟組織挫裂傷是否伴隨面部神經(jīng)受損；鼻部外傷有無鼻骨骨折等[9]。由于急診患者中飲酒者比例較多，接診時務(wù)必明確患者飲酒量和時間，初步判斷患者意識是否清楚，能否配合完成局部麻醉清創(chuàng)縫合。需注意在飲酒情況下注射破傷風過敏概率增加，選用抗生素時禁用頭孢。

清創(chuàng)縫合一般可在局部麻醉下完成，筆者建議選用0.5%利多卡因配合腎上腺素(1∶20萬)局部浸潤麻醉。需注意的是在處理精細解剖結(jié)構(gòu)周圍的外傷時，如人中脊、唇紅緣，應(yīng)避免注射大量麻藥造成局部組織腫脹明顯，難以精細對合挫裂軟組織，增加重建受損解剖標志難度。整形清創(chuàng)縫合全程均因體現(xiàn)對組織的愛護，動作輕柔，避免器械直接鉗夾皮膚，造成皮膚額外損傷；雙極止血時精確點狀止血，避免大面積止血燙傷皮緣或周圍組織。傷口內(nèi)木屑、鐵銹、石子等異物應(yīng)盡可能去除，仔細清創(chuàng)，殘留的異物可致傷口愈合不良。此外，由于頭面部血運良好，組織完全失活的概率較低，一些在清創(chuàng)前疑似血運較差的組織切勿隨意切除、修剪，造成不必要的軟組織缺損。尤其在口周、眼瞼、鼻部等處，過度的去除組織可能造成典型解剖標志的嚴重變形，影響外觀。在充分止血、仔細清創(chuàng)后，再次評估傷口受累層面，根據(jù)傷情分層仔細對合。5-0可吸收縫合肌層、皮下，采用外翻縫合法，將線結(jié)埋置于組織下方，降低線頭外露可能。皮下縫合完成后應(yīng)達到兩側(cè)皮緣輕度外翻。6-0、7-0單絲間斷或連續(xù)縫合皮膚，一般入針距皮緣2～3mm，眼瞼外傷可小至1～2mm。全層縫合皮膚，針距4～5mm較為適宜，達到傷口無張力對合即可，爭取采用最少的縫針數(shù)達到最佳的對合效果[10]?？p合結(jié)束后再次消毒皮膚，外貼免縫膠布，進一步減小張力，適當加壓包扎。傷口5～7天拆線，待血痂自行脫落后，外用硅酮凝膠，加速瘢痕軟化[11,12]。

本研究所有二次縫合患者傷口均順利愈合，無傷口感染、裂開等并發(fā)癥。術(shù)后半年隨訪患者均對手術(shù)效果非常滿意，術(shù)后患者自評量表和觀察者評分量表分數(shù)均較低，表明瘢痕恢復(fù)外觀滿意，瘢痕色澤、柔軟度、厚度接近正常皮膚，所有患者無瘙癢、疼痛等不適[13,14]。

對于面部外傷筆者建議行Ⅰ期整形清創(chuàng)縫合，達到組織的最佳對合效果，減小術(shù)后瘢痕。若初次清創(chuàng)于普通急診完成，且大針粗線縫合粗糙，患者可于受傷后24h內(nèi)于整形外科拆除縫線行二次整形縫合，亦可獲得良好的手術(shù)效果。