任沭麗 鹿 莉 馬 華 殷寒秋 殷松樓

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種全身性自身免疫病，約50%左右并發(fā)狼瘡性腎炎，腎并發(fā)癥的高發(fā)生率和病死率是影響狼瘡預后的重要因素之一[1]。臨床上確診LN的金標準是腎活檢病理，腎活檢是一種有創(chuàng)檢查，部分患者難以接受。抗C1q抗體作為監(jiān)測LN患者的生物學標志物已被提出[1, 2]。aPLs可導致SLE患者腎臟的血管性損害[3]。aPLs與狼瘡性腎炎關系尚未明確，本研究旨在探討抗C1q抗體和aPLs聯(lián)合檢測在LN診斷及疾病預后中的意義。

對象與方法

1.研究對象及入選標準:收集2015年1月～2018年5月筆者科室首診住院的SLE 患者115例，均符合1997年美國風濕病學會修訂的SLE分類標準。LN的入選標準：對24h尿蛋白定量≥0.5g或存在顆粒管型、紅細胞等各種疾病狀態(tài)的管型尿的患者，行腎活檢病理。排除標準：所有患者均已排除乙型肝炎病毒相關性腎炎、紫癜性腎炎、類風濕關節(jié)炎腎損害、小血管炎腎損害及糖尿病腎病、高血壓性腎病等其他原因引起的腎損害。

2.方法:(1)分組:根據(jù)LN入選標準將115例SLE患者分為LN組(n=40)及非LN組(n=75)，LN組40例患者均經(jīng)腎活檢。(2)腎活檢：在彩超定位下行經(jīng)皮穿刺腎臟活檢，操作過程：①患者取俯臥位，腹下墊以枕頭，將腎臟頂向背側；②確定穿刺點位置，采用B型超聲波定位；③消毒、鋪手術單，并逐層局部麻醉至深層軟組織，B超穿刺探頭導針直視穿刺進，采用一次性活檢槍取出腎組織標本送檢。參照國際腎臟病學會和腎臟病理學會(ISN/RPS)2003年LN 的分類標準確定病理類型。Ⅰ型為系膜輕微病變型；Ⅱ型為系膜增生型；Ⅲ型為局灶性狼瘡腎炎；Ⅳ型為彌漫性狼瘡腎炎；Ⅴ型為膜性狼瘡腎炎；Ⅵ型為進行性硬化。(3)C1q抗體和aPLs檢測：ELISA方法測定血清中抗C1q抗體、aps/PT，試劑盒購自天津秀鵬生物有限公司，化學發(fā)光法檢測ACA、β2GP1試劑盒購自沃芬醫(yī)療器械商貿(mào)(北京)有限公司。

結 果

1.一般資料:血清dsDNA抗體:LN組高于非LN組，血清C3水平LN組低于非LN組，詳見表1。

2.SLEDAI評分:LN組SLEDAI評分為7.580±2.670，非LN組為4.440±3.393。LN組高于非LN組。

3.抗C1q抗體和aPLs水平:LN組均高于非LN組，詳見表2。

4.至少1個陽性比例：LN組aPLs至少有1個陽性占82.50%,非LN組占53.33%,兩組比例比較，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.014)，詳見表3。

表1 LN組和非LN組一般資料

表2 LN組和非LN組抗C1q抗體和aPLs

表3 LN組和非LN組aPLs至少有1個陽性比例

5.LN組患者aPLs(至少有1個陽性)和抗C1q抗體均陽性占77.50%，非LN組占33.33%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000)。Ⅳ型和Ⅴ型患者aPLs(至少有1個陽性)和抗C1q抗體均陽性的比例(90.91%)高于Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型患者比例(55.56%)，兩者比較，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.028)。

活動期LN患者抗C1q抗體(30.66±28.87)U/ml比穩(wěn)定期LN患者(22.66±25.87)U/ml高(P=0.009)。

討 論

SLEDAI-2K評分是一種較為簡易的狼瘡疾病活動評分標準，與抗C1q抗體、24尿蛋白定量呈正相關，LN組患者SLEDAI-2K評分高于非LN組患者(P<0.05)，提示SLEDAI-2K評分與SLE的腎損害有一定相關性[4]。對LN患者來說，SLEDAI-2K評分>8分提示疾病活動，有利于臨床方案的制定及調整，但它的評價項目中沒有納入常見的SLE的并發(fā)癥如胸腔積液、心包積液等，且有研究發(fā)現(xiàn)SLEDAI-2K與SLE的慢性指數(shù)、腎小管間質損害無顯著相關性，故對LN患者疾病活動度的評價有一定的局限性。

C1q作為補體經(jīng)典激活途徑第一組成單位，在將組織中的免疫復合物和細胞凋亡產(chǎn)生的自身抗原清除的過程中發(fā)揮了重要作用[5]。與非LN組比較，LN組的抗C1q抗體明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示抗C1q抗體與SLE患者的腎臟疾病活動密切相關,這與文獻相符[6, 7]。且有研究報道抗C1q抗體對LN診斷比抗dsDNA抗體和C3和C4更具有特異性[8]。非LN組抗C1q陽性率顯著低于LN組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，進一步佐證了抗C1q抗體陰性SLE患者患有腎受累的風險較低?？笴1q水平在活動期LN患者中明顯高于穩(wěn)定期LN患者(P<0.05)。Ⅳ型LN患者血清抗C1q抗體水平明顯高于其他類型患者(P<0.05)，約占39.0%，其次Ⅱ型。本研究中也發(fā)現(xiàn)抗C1q常常在SLE活動前及腎臟病變復發(fā)前升高，這均表明抗C1q在對SLE患者臟器損害，特別是對LN患者病情判斷及預后的評估有一定幫助。由于病理例數(shù)較少，其中缺乏Ⅵ型病理的病例，故本研究結果尚不全面。

SLE與aPLs關系密切[9, 10]。文獻提示SLE患者中aPLs陽性是腎損害風險因子，原因主要是引起非炎性血栓性血管病[5]。也有提出不同于致病機制，即由aPLs介導的免疫及炎性反應，但尚未得到證實。研究發(fā)現(xiàn)，與非LN組比較，LN組aPLs水平普遍較高(P<0.05)，LN組中aPLs陽性患者比例明顯高于陰性患者(P<0.05)，這說明了aPLs陽性可能是加重狼瘡性腎炎的腎臟病變的因素之一。ACA、β2GP1及aps/PT至少有1個陽性的SLE患者，其腎損害發(fā)生率高于抗磷脂抗體均陰性的SLE患者(P<0.05)，ACA、β2GP1及aps/PT中兩個以上陽性的患者，其腎損害發(fā)生率更高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。aPLs陽性多見于Ⅴ型LN患者(25.0%)，這均進一步說明aPLs與SLE及狼瘡腎損害有一定相關性，可能是慢性腎衰竭的獨立危險因子。且相對于LN腎臟病理的其他類型來說，aPLs常常出現(xiàn)在預后較差的Ⅴ型LN患者，提示預后不佳。Daugas等[11]提出有抗磷脂綜合征合并腎損(antiphospholipid syndrome nephronpathy, APSN)者，高血壓發(fā)生率、腎間質纖維化率血肌酐水平明顯增高。LN同時并存APSN時，腎臟病變更易慢性進展。有報道稱經(jīng)治療后，aPLs常?？梢钥赡嫘越档?因此，SLE患者應進行aPLs篩查，及時治療，改善預后。SLE患者不合并LN，aPLs或者合并APS的患者也易出現(xiàn)惡性高血壓、腎功能衰竭、腎血栓形成，臨床上也應早期識別。

LN組患者aPLs(至少有1個陽性)和抗C1q抗體均陽性比例高于非LN組(P<0.05)，說明抗C1q抗體和aPLs(至少有1個陽性)均陽性時，SLE患者并發(fā)LN的可能性更大。Ⅳ型和Ⅴ型患者aPLs和抗C1q抗體均陽性的比例高于Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型患者(P<0.05)，說明兩者均陽性的LN患者，其病理分型較差，提示兩者聯(lián)合檢測更有助于LN患者的診斷及預后評估，本研究病例數(shù)較少，需多中心臨床研究進一步明確。